Dica do autor: Em crianças com comprometimento do sistema nervoso central (febre, alteração de nível de consciência, rigidez de nuca e sinais de hipertonia/hiperextensão) o principal passo é diferenciar meningite bacteriana aguda, meningite tuberculosa e encefalites virais. O pulo do gato é olhar o tempo de evolução, o quadro epidemiológico domiciliar e o perfil do líquor. Meningites purulentas agudas (Neisseria, Haemophilus, pneumococo) costumam evoluir rápido, com líquor turvo, pleocitose polimorfonuclear importante, glicorraquia fortemente diminuída e proteínas aumentadas; a microscopia de Gram muitas vezes é positiva. Encefalites virais (como herpes) tendem a dar quadro mais encefálico (convulsões, alteração focal, sinais de irritação menos proeminentes), líquor com pleocitose linfocitária, glicose normal e, às vezes, presença de hemácias por lesão necrotizante. Já a meningite por Mycobacterium tuberculosis tem curso mais subagudo (dias a semanas), líquor com pleocitose moderada (frequentemente linfomononuclear, embora possa haver predominância mista), hipoglicorraquia moderada, proteínas marcadamente elevadas e aspecto não raro límpido ou ligeiramente opalescente; a baciloscopia direta no líquor é frequentemente negativa, então é preciso pensar em TB quando há contato domiciliar com tosse crônica, imagens de base do crânio/hipertensão intracraniana e PCR/cultura/BAAR como investigação confirmatória. Fique ligado: em lactentes desprotegidos para H. influenzae tipo b, essa é uma causa importante, mas o contexto epidemiológico e o perfil do líquor ajudam a bater o olho e saber a direção inicial do diagnóstico e do tratamento empírico.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalite por herpes vírus tipo 1 causa quadro encefalítico pronunciado, com alteração do comportamento, crises convulsivas focais, alterações de fala e sinais neurológicos focalizados; o líquor costuma ter pleocitose linfocitária, proteína normal ou moderadamente aumentada e glicose geralmente preservada; frequentemente há sangue no líquor devido à necrose hemorrágica temporal em adultos. A microscopia de Gram negativa não exclui HSV, mas a presença de hipoglicorraquia intensa e o contexto de contato respiratório crônico com TB favorecem outro diagnóstico. Além disso, a história não descreve convulsões ou sintomas típicos de acometimento temporal, por isso HSV não é a melhor opção aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite por Neisseria meningitidis é tipicamente aguda e fulminante, com líquor purulento, pleocitose predominante polimorfonuclear muito alta, glicorraquia baixa e frequentemente identificação de diplococos gram-negativos no exame direto. O enunciado descreve microscopia Gram negativa e celularidade de 100 leucócitos (valor moderado), além de história domiciliar de tosse crônica como possível fonte de tuberculose, o que não casa com meningococo como primeira hipótese.

Alternativa C: CORRETA. Meningite por Mycobacterium tuberculosis é a melhor explicação: curso subagudo possível em lactente, líquido com glicose diminuída, proteínas aumentadas, aumento de globulinas e pleocitose moderada (~100 células) compatíveis; a baciloscopia direta (Gram ou mesmo BAAR em campo) muitas vezes é negativa, exigindo cultura, Xpert/RT-PCR ou repetição das provas. O dado epidemiológico chave é o contato doméstico com um adulto (pai) com tosse crônica, fator de risco clássico. Clinicamente, a presença de sinais de irritação meníngea e alterações do estado mental em lactente sem imunização completa reforça a suspeita. O pulo do gato: pensar TB meningite quando há contato de risco + líquor com hipoglicorraquia e proteinorraquia importante, mesmo com exame direto negativo. Tratamento empírico e investigação específica (Xpert/BAAR/cultura, imagem de sela/ângulo da base e exame de tórax do contato) são urgentes.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite por Haemophilus influenzae tipo b é plausível numa criança que não recebeu vacinas, pois causa meningite bacteriana grave em lactentes. Contudo, o quadro costuma ser mais agudo com pleocitose polimorfonuclear mais acentuada e possibilidade de identificação de bacilos gram-negativos coccobacilares no Gram do líquor. A associação epidemiológica mais forte com TB e o perfil bioquímico do líquor tornam H. influenzae menos provável neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalite japonesa é uma causa viral de encefalite transmitida por vector, com foco geográfico e sazonal bem definidos; o líquor costuma mostrar pleocitose linfocitária e glicose geralmente preservada. Não há indicação epidemiológica no enunciado para arbovirose e o contexto de contato com adulto com tosse crônica e alterações bioquímicas do líquor apontam para meningite tuberculosa.

Resposta: Alternativa C