Dica do autor: Em criança com DM1 que tinha bom controle e começa a apresentar perda do ritmo de crescimento, inapetência, episódios gastrointestinais e maior ocorrência de hipoglicemia mesmo com redução de doses de insulina, o pulo do gato é pensar em comorbidades autoimunes que alteram a absorção ou o metabolismo da glicose. A doença celíaca é responsável por malabsorção intestinal, redução da ingestão e absorção de nutrientes, e pode reduzir a necessidade de insulina, além de causar diarréia e atraso de crescimento. Doenças endócrinas autoimunes associadas ao DM1 — especialmente tireoidites e, menos frequentemente, insuficiência adrenal primária — também fazem parte do diagnóstico diferencial da síndrome plurissistêmica. O raciocínio prático: antes de trocar a estratégia de insulinização, investigue causas orgânicas que expliquem o quadro. A triagem para doença celíaca deve ser feita rotineiramente em pacientes com DM1 (pesquisa de anticorpos; primeiro passo: anti-tTG IgA e dosagem de IgA total; se deficiência, usar testes IgG). Para tireoide, o caminho inicial é TSH e T4 livre e avaliação de autoanticorpos quando indicado. Para suspeita de insuficiência adrenal, começa-se por cortisol matinal e ACTH e, conforme resultado, realiza-se teste de estímulo com cosintropina. Ou seja: não mude a terapêutica insulínica por “moda” antes de confirmar por que as doses precisaram ser reduzidas.

Alternativa A: CORRETA. Mudar o esquema de insulina para tipos mais atuais não deveria ser a primeira medida. A alteração na resposta glicêmica e o ganho estatural menor sugerem um problema subjacente (celíaca, tireoidiana ou adrenal) que explica a maior frequência de hipoglicemias e a perda do ritmo de crescimento. Trocar insulina pode mascarar a causa, complicar o ajuste de doses e atrasar o diagnóstico da comorbidade. O correto é investigar etiologias que justifiquem a mudança da necessidade insulínica e só depois, se necessário, revisar o tipo e o esquema do tratamento insulínico com critérios claros.

Alternativa B: INCORRETA. Investigar doença celíaca é indicado e coerente com o quadro (diarréia, inapetência, atraso do crescimento e redução das necessidades de insulina). No entanto, o rastreio inicial recomendado é a pesquisa de anticorpos anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) com dosagem de IgA total; anti-endomísio (EMA) é muito específico e pode ser usado como teste confirmatório, mas não costuma ser o primeiro exame de triagem. Se houver deficiência de IgA, usar anticorpos IgG (ex.: anti-DGP IgG). Se triagem positiva, prosseguir com avaliação gastroenterológica e confirmação (biópsia conforme protocolos).

Alternativa C: INCORRETA. Avaliar função tireoidiana é apropriado em portadores de DM1, por causa da associação com tireoidite autoimune. O passo inicial é dosar TSH e T4 livre; a presença de anticorpos antitireoidianos (anti-TPO, anti-tireoglobulina) ajuda a confirmar etiologia autoimune. Hipotireoidismo pode levar a atraso do crescimento — geralmente com ganho de peso ou pouca perda de peso e constipação, mas a coexistência com outras comorbidades pode modificar o quadro. De todo modo, é exame obrigatório na investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Investigar insuficiência adrenal primária também faz sentido quando se suspeita de síndrome poliglandular autoimune. Clínica sugestiva inclui anorexia, perda de peso, náuseas/diarreia e hipoglicemia; sinais como hipotensão e hiperpigmentação orientam o diagnóstico. O rastreio inicial habitual é cortisol matinal e ACTH; se indicativos de insuficiência, confirma-se com teste de estímulo (cosintropina). Portanto, solicitar ACTH e cortisol é uma medida diagnóstica plausível.

Resposta: Alternativa A