Dica do autor: Quando a puberdade aparece precocemente é fundamental distinguir se a causa é central (dependente de GnRH) ou periférica (independente de GnRH). No quadro periférico, há produção excessiva de estrogênio por fontes fora do eixo hipotálamo-hipófise (ovário, tumores, iatrogênica), o que provoca desenvolvimento das características sexuais secundárias e sangramento uterino, porém com eixo gonadotrófico suprimido: LH e FSH baixos e sem resposta ao teste com GnRH. O pulo do gato é o GnRH estimulatório: se os níveis não sobem, estamos diante de puberdade periférica. Entre as causas ovarianas, o tumor de células da granulosa (especialmente a forma juvenil nas crianças) é clássico por secretar estrógeno em excesso, cursando com rápido desenvolvimento mamário, crescimento acelerado e sangramento vaginal. No diagnóstico, a ultrassonografia pélvica costuma mostrar massa ovariana unilateral; marcadores como inibina e AMH podem ajudar; a conduta geralmente é cirúrgica com avaliação oncológica e acompanhamento endócrino. Em contraste, cistos funcionais, lesões paraovarianas e endometriomas raramente causam a tríade de sinais tão marcantes e sustentados em uma menina de 6 anos com resposta inalterada ao GnRH.

Alternativa A: INCORRETA. Cisto de corpo lúteo é um cisto funcional que surge após ovulação, produz hormônios, mas é muito incomum em pré-púberes (já que não há ovulação regular nessa faixa etária). Além disso, cistos funcionais tendem a regredir espontaneamente e raramente provocam quadro persistente de puberdade precoce com sangramento e maturação mamária acentuada; e, no cenário descrito, o eixo gonadotrófico estaria suprimido sem resposta ao GnRH, o que aponta mais para uma fonte tumoral produtor de estrogênio do que para um cisto funcional.

Alternativa B: CORRETA. Tumor de célula da granulosa é a causa mais compatível: são tumores ovarianos produtores de estrogênio que, especialmente na forma juvenil, afetam crianças pequenas, levando a telarca, crescimento rápido, avanço da idade óssea e sangramento vaginal. Laboratorialmente há baixos níveis de LH/FSH que não aumentam após estímulo com GnRH (padrão de puberdade periférica). A presença de massa ovariana unilateral na imagem complementa o diagnóstico; a abordagem é cirúrgica com estudo anatomopatológico e seguimento endócrino-oncológico.

Alternativa C: INCORRETA. Endometrioma é uma coleção de tecido endometrial ectópico no ovário associada à endometriose e, quando presente, causa mais comumente dor pélvica e alterações cíclicas em adolescentes e mulheres em idade reprodutiva. Não é plausível como causa de puberdade precoce em uma menina de 6 anos, tampouco explicaria um quadro com níveis plasmáticos de gonadotrofinas suprimidos e ausência de resposta ao GnRH.

Alternativa D: INCORRETA. Cisto paraovariano (ou massa paraovárica) é geralmente uma lesão derivada de restos mesonéfricos, habitualmente assintomática ou causando desconforto/torção; não é tipicamente hormonossintetizante. Portanto, não justifica o quadro de puberdade precoce com sangramento vaginal e supressão do eixo gonadotrófico observado após teste com GnRH.

Resposta: Alternativa B