Dica do autor: Em crianças com desidratação grave e sinais de compromisso hemodinâmico (taquicardia inapropriada para a idade, pulsos periféricos fracos, sonolência/torpor, sinais de perfusão pobre) o objetivo imediato é restaurar a perfusão orgânica. O pulo do gato é reconhecer choque hipovolêmico e agir rápido: bolus de cristaloide isotônico (soro fisiológico ou Ringer lactato) 20 ml/kg, infundido rapidamente, repetindo até melhora clínica, avaliando FC, perfusão periférica, consciência e diurese. Nem sempre é o momento de corrigir todos os eletrólitos ou de dar glicose: glicemia adequada não indica bolus glicossado; hipocalcemia moderada em criança sem sinais neuromusculares ou alterações eletrocardiográficas não é indicação de gluconato imediato; potássio nunca é reposto em bolus em paciente com perfusão prejudicada — só após restabelecer diurese e estabilidade hemodinâmica. Quando há natremia elevada (hipernatremia), a correção do volume inicial continua sendo com cristaloide isotônico; a redução da natremia deve ser feita de forma controlada para evitar edema cerebral. Na criança desnutrida há um cuidado adicional: a reposição volêmica é feita com cautela, porém, diante de choque evidente, a prioridade é salvar a vida com volumes isotônicos, sempre monitorando atentamente e ajustando conforme a resposta.

Alternativa A: CORRETA. Expansão com soro fisiológico 20 ml/kg infundido rápido é a conduta inicial padrão no choque hipovolêmico pediátrico. Aqui temos sinais clínicos de comprometimento hemodinâmico (pulsos fracos, torpor, taquicardia), logo o bolus de cristaloide isotônico restaura volemia e perfusão. Para a criança de 13 kg, o volume inicial é ~260 ml. Após o bolus, reavaliar; se persistirem sinais de choque, repetir até o limite recomendado (e conforme protocolo da instituição), sempre monitorando sinais vitais, perfusão e diurese.

Alternativa B: INCORRETA. "Flush com glicose hipertônica, IV, 200 mg/kg" não é indicado como primeira ação num paciente com choque. A glicemia de 70 mg/dL é aceitável para uma criança de 5 anos e não justifica bolus de glicose hipertônica. Além disso, em choque a prioridade é restaurar o volume circulante; glicose em bolus só se houver hipoglicemia comprovada ou suspeita clínica clara. Dar glicose sem necessidade pode mascarar diagnóstico e não resolve a perfusão tecidual.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar gluconato de cálcio 10% em bolus (100 mg/kg) é reservado para hipocalcemia sintomática (tetania, arritmias, sinais eletrocardiográficos) ou em situações como hiperpotassemia com ECG anormal. Um cálcio sérico de 7,0 mg/dL é baixo, mas na ausência de sinais clínicos/electrocardiográficos agudos não é a conduta inicial frente ao choque. Primeiro corrige-se a perfusão; a suplementação de cálcio pode ser feita depois, com monitorização adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Repor potássio por via venosa em paciente instável e desidratado, em velocidade de 0,5 mEq/kg/h por 3 h, não é conduta inicial. O potássio sérico de 3,0 mEq/L indica hipocalemia, porém a administração de K+ só deve ocorrer após restabelecer perfusão e confirmar diurese adequada — além de monitorização sérica e cardíaca. Dar K+ numa veia periférica sem garantir perfusão e sem controle pode precipitar arritmias e riscos. Primeiro o bolus de cristaloide; depois, correção lenta e controlada do potássio conforme resposta clínica e exames.

Alternativa E: INCORRETA. Misturar soro fisiológico com soro glicosado 5% em 1:1 para bolus rápido não é o ideal inicial. Em criança com hipernatremia (Na 148 mEq/L) e choque, o bolus inicial deve ser com cristalóide isotônico sem glicose livre, porque soluções contendo glicose tornam-se hipotônicas no plasma e podem reduzir a osmolaridade rapidamente, aumentando risco de encefalopatia cerebral se a natremia for corrigida muito rápido. Além disso, ao dar glicose em paciente não hipoglicêmico, não se resolve o choque e ainda se alteram as concentrações eletrolíticas de forma indesejada.

Resposta: Alternativa A