Dica do autor: O pulo do gato aqui é casar eficácia contraceptiva com manejo dos sintomas menstruais. Para uma mulher com hipermenorreia e dismenorreia, a opção ideal é aquela que reduz o sangramento e a dor além de oferecer alta eficácia. O DIU liberador de progestina age localmente no endométrio, promovendo atrofia glandular, redução do fluxo menstrual e alívio da dismenorreia; além disso tem baixa absorção sistêmica, o que o torna seguro em tabagistas. Já o DIU de cobre é excelente contraceptivo, porém tende a aumentar o sangramento menstrual e a cólica, sendo contraindicada quando o problema principal é a hipermenorreia. Métodos com estrogênio (pílula combinada, anel vaginal) reduzem o sangramento em muitas mulheres, mas em tabagistas de 35 anos ou mais o uso de estrogênio combinado eleva significativamente o risco cardiovascular trombótico, tornando-os opções inadequadas. No dia a dia, pense: se quer reduzir fluxo e dor e a paciente fuma, escolha um método progestagênico local — com as devidas avaliações antes da inserção (exame pélvico, excluir gravidez e infecção pélvica, avaliar cavidade uterina quando indicado) e orientar sobre alteração do padrão de sangramento nos primeiros meses.

Alternativa A: INCORRETA. O dispositivo intrauterino de cobre é altamente eficaz contraceptivamente, mas costuma aumentar o sangramento menstrual e as cólicas. Em uma paciente cuja queixa principal é hipermenorreia e dismenorreia, o DIU de cobre tende a piorar os sintomas, por isso não é a escolha mais adequada.

Alternativa B: CORRETA. O DIU liberador de progestina (por exemplo, levonorgestrel intrauterino) reduz de forma consistente o volume de sangramento e melhora a dismenorreia, além de ser um método contraceptivo de longa duração e altamente eficaz. Como o efeito sistêmico do hormônio é mínimo, é seguro em tabagistas e em mulheres com contraindicação relativa ao estrogênio. É a melhor opção prática para esta paciente, lembrando de fazer triagem para infecção e avaliar a cavidade uterina quando indicado antes da inserção, e orientar sobre sangramentos intermenstruais nos primeiros meses.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoncepcional combinado em regime contínuo pode reduzir sangramento e aliviar dismenorreia em muitas mulheres, mas mantém a exposição ao estrogênio. Em tabagistas de 35 anos ou mais, o uso de estrogênio está contraindicado por aumento do risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares, logo não é a opção segura aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcional combinado em regime com pausa também expõe a paciente ao estrogênio e traz o mesmo risco trombótico aumentado em tabagistas mais velhas; além disso, o regime com pausa costuma ocasionar sangramentos de retirada, não sendo ideal para controle da hipermenorreia.

Alternativa E: INCORRETA. O anel vaginal libera estrogênio e progestagênio sistêmicos, portanto tem perfil de risco similar ao da pílula combinada em relação a tabagismo e eventos tromboembólicos. Apesar de poder reduzir sangramentos, não é a escolha apropriada em uma fumante da faixa etária desta paciente.

Resposta: Alternativa B