Dica do autor: O quadro descrito é clássico de ecthyma gangrenosum: lesão inicial eritematosa que evolui para pústula/erosão e rapidamente progride para uma úlcera com centro escurecido, crostoso e deprimido, com bordas elevadas. Isso resulta da invasão perivascular e angioagressão por bactérias capazes de destruir a parede vascular, levando a trombose, isquemia e necrose da pele. Clinicamente aparece com múltiplas lesões que surgem de forma rápida, frequentemente em pacientes imunocomprometidos (principalmente neutropênicos) e costuma estar associada à bacteremia por Pseudomonas aeruginosa. O pulo do gato para bater o olho: lesão necrótica com centro negro/escuro e bordas elevadas em paciente com risco de bacteremia aponta para Pseudomonas e ecthyma gangrenosum. No manejo, sempre suspeitar de bacteremia: hemoculturas, cultura de lesão e início imediato de cobertura antipseudomonal enquanto aguarda resultados.

Alternativa A: INCORRETA. Proteus spp. é um germe gram-negativo associado classicamente a infecções do trato urinário, infecções de feridas e cálculos renais. Não é tipicamente responsável por lesões cutâneas necróticas com eschar negro e bordas elevadas como descrito; seu padrão clínico não inclui a angioinvasão e trombose vascular características do ecthyma gangrenosum.

Alternativa B: INCORRETA. Aspergillus spp. pode causar angioinvasão e necrose em hospedeiros imunocomprometidos, inclusive lesões cutâneas secundárias em casos de disseminação. Porém, a apresentação clássica descrita — pústula que se transforma rapidamente em úlcera com centro negro e bordas elevadas, frequentemente em contexto de bacteremia — é muito mais típica de Pseudomonas. Aspergillus cutâneo primário é raro e o quadro clínico costuma estar associado a outras manifestações sistêmicas fúngicas e contexto distinto.

Alternativa C: INCORRETA. Escherichia coli também provoca infecções de pele e tecidos moles em situações específicas, bem como bacteremias, mas não é o agente clássico do quadro descrito. A fisiopatologia de lesões com eschar negro por angioagressão remete preferencialmente ao exotoxigênico e ao comportamento invasivo de Pseudomonas aeruginosa.

Alternativa D: INCORRETA. Staphylococcus aureus é causa frequente de pústulas, furúnculos, carbúnculos e impetigo; pode evoluir para lesões ulceradas secundárias, mas a imagem de lesões necróticas com centro negro e evolução rápida por angioinvasão não é típica de S. aureus. Além disso, o padrão de múltiplas lesões necróticas disseminadas, associado a bacteremia em neutropenia, é muito mais sugestivo de Pseudomonas.

Alternativa E: CORRETA. Pseudomonas aeruginosa é o agente classicamente associado ao ecthyma gangrenosum. Produz fatores de virulência (toxina exotóxica, elastase, fosfolipases) que promovem destruição vascular e necrose cutânea, gerando as lesões com centro escuro e bordas elevadas descritas. Na prática clínica, diante desse quadro, o raciocínio é: suspeita de Pseudomonas, colher cultivos e iniciar terapia antipseudomonal empírica enquanto aguarda confirmação.

Resposta: Alternativa E