Dica do autor: Em paciente com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST que, após angiografia, apresenta doença aterosclerótica multiarterial com lesões significativas e bom leito distal, a escolha terapêutica deve visar redução de mortalidade, eventos isquêmicos futuros e preservação da função ventricular. Em diabéticos com doença coronariana multivascular e em pacientes com disfunção sistólica (mesmo moderada), a cirurgia de revascularização miocárdica tem benefício bem estabelecido em desfechos maiores quando comparada à angioplastia, especialmente quando há anatomia extensa ou complexa. O pulo do gato é lembrar que, no cenário de IAM sem supradesnível, a estratégia não é apenas tratar a dor e o ECG: a estratégia revascularizadora é parte do tratamento definitivo. A decisão final exige o “heart team” (cardiologista intervencionista, cirurgião cardíaco e equipe clínica) e planejamento cuidadoso do tempo cirúrgico em relação ao uso de antiagregantes e estabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Manter somente tratamento clínico subestima o benefício da revascularização em doença multivascular sintomática e em contexto de síndrome coronariana aguda com função ventricular comprometida. A terapêutica medicamentosa é imprescindível para estabilizar o paciente, mas, quando as lesões são significativas e há bom leito distal, evidências e recomendações apontam para revascularização para reduzir mortalidade, reinfarte e necessidade de reintervenção. Deixar só na clínica neste cenário pode aumentar o risco de eventos maiores.

Alternativa B: INCORRETA. Angioplastia com stent farmacológico é uma opção válida em muitos contextos, mas em diabéticos com doença coronariana multivascular e em presença de disfunção ventricular, estudos mostram desfechos melhores com revascularização cirúrgica. Além disso, se a anatomia for complexa (alto escore de complexidade), a cirurgia tende a ser preferida. Em um cenário agudo pode-se tratar o vaso culpado por angioplastia de pronto, mas como estratégia global e definitiva para múltiplas lesões em diabético, a cirurgia tem nível de recomendação superior.

Alternativa C: INCORRETA. Ressincronização cardíaca é indicada para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, fração de ejeção reduzida (tipicamente ≤35%), em ritmo sinusal e bloqueio de ramo com QRS largo, apesar de terapêutica medicamentosa ótima. Não é tratamento de escolha para revascularização ou manejo inicial de síndrome coronariana aguda; portanto não é a estratégia indicada neste contexto.

Alternativa D: CORRETA. Tratamento clínico associado à cirurgia de revascularização miocárdica é a conduta com recomendação classe I para pacientes com doença coronariana multivascular, diabetes e disfunção ventricular moderada, quando há bons alvos distais. A cirurgia reduz mortalidade a longo prazo, eventos isquêmicos e necessidade de revascularizações repetidas em comparação à angioplastia em grupos selecionados. Na prática, o paciente é estabilizado clinicamente e discutido em equipe multidisciplinar para indicar e programar a cirurgia, com atenção ao manejo pré-operatório de antiagregantes e suporte hemodinâmico se necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Transplante cardíaco é reservado para insuficiência cardíaca refratária ao tratamento otimizado, quando não há alternativas de revascularização ou quando a falência ventricular é irreversível e progressiva. Não é a primeira linha para doença coronariana multivascular passível de revascularização cirúrgica, além de haver critérios rigorosos de seleção (idade, comorbidades, disponibilidade). Portanto, não é a estratégia mais recomendada nesta situação.

Resposta: Alternativa D