Dica do autor: Sangramento vaginal após a menopausa é sinal de alerta e não se brinca: o pulo do gato é lembrar que qualquer episódio merece investigação até prova em contrário. As causas mais frequentes incluem atrofia endocervical/vaginal, hiperplasia endometrial e câncer endometrial, mas câncer de colo também precisa ser considerado. A abordagem inicial é clínica e simples: anamnese (uso de TRH, tamoxifeno, anticoagulantes), exame especular e toque, citologia cervical e ultrassom transvaginal para medir espessura endometrial. Como regra prática, quando a espessura endometrial pelo TVUS é ≤ 4 mm e o sangramento cessa, o risco de câncer é baixo; se > 4–5 mm ou sangramento persistente, indica-se amostragem endometrial (biópsia em consultório com Pipelle ou biópsia dirigida por histeroscopia). A curetagem sob anestesia (D&C) não é mais o caminho inicial rotineiro; é reservada quando a biópsia aspirativa é inconclusiva ou quando há necessidade de abordagem cirúrgica/histeroscópica. E atenção: a prescrição de estrogênio sistêmico sem investigar é contraindicada — pode mascarar ou agravar uma neoplasia. No fim das contas, bater o olho e saber: PMB = investigar.

Alternativa A: INCORRETA. Mesmo sendo um episódio único e de pequeno volume, sangramento pós‑menopausa exige investigação. A atrofia genital é de fato a causa mais comum, mas não podemos assumir isso sem excluir neoplasia endometrial ou cervical. O caminho correto é exame especular, citologia, TVUS e, se indicado, amostragem endometrial.

Alternativa B: INCORRETA. Miomatose uterina costuma regredir após a menopausa por queda estrogênica; não é a principal hipótese em sangramento pós‑menopausa. Fibromas podem sangrar em situações específicas (uso de hormônio, por exemplo), mas em uma mulher de 58 anos e obesa a preocupação maior é hiperplasia ou câncer endometrial devido à aromatização periférica de estrógenos.

Alternativa C: INCORRETA. A curetagem endometrial (D&C) não é o exame diagnóstico de primeira linha atualmente. O padrão inicial é a biópsia endometrial em consultório (Pipelle) e o ultrassom transvaginal; histeroscopia com biópsia dirigida é indicada se houver falha/resultado inconclusivo. D&C pode ser necessário em situações específicas, mas não é rotina inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever estrogênio para "evitar" novos sangramentos é perigoso e equivocado. Estrogênios sistêmicos podem agravar hiperplasia/câncer endometrial se usados sem progestagênio em mulheres com útero, e não se iniciam antes de excluir etiologias graves. O tratamento com estrogênio tópico vaginal só é indicado para atrofia comprovada e após investigação negativa para neoplasia.

Alternativa E: CORRETA. Câncer de colo do útero é, sim, um diagnóstico possível e deve ser considerado na investigação de sangramento pós‑menopausa. Além disso, não se pode esquecer do câncer endometrial como causa ainda mais provável nessa faixa etária, especialmente em paciente obesa. A conduta é investigar cervicalmente (citologia, avaliação especular, colposcopia se indicada) e endometrialmente (TVUS e amostragem), até excluir malignidade.

Resposta: Alternativa E