Dica do autor: Derrame pleural volumoso e sintomático é indicação para remoção do líquido — seja por toracocentese diagnóstica-terapêutica ou por drenagem. O ponto-chave é bater o olho e saber que o líquido se acumula na região posterior e inferior do tórax quando o paciente está sentado; por isso a punção costuma ser feita em decúbito lateral ou com o paciente sentado, no nível posterior/axilar (geralmente 7º–8º espaço intercostal na linha axilar posterior/média), sempre com auxílio de ultrassom para localizar o maior acúmulo e evitar complicações. O pulo do gato na técnica é evitar lesar o pacote neurovascular: introduzimos a agulha imediatamente acima da borda superior da costela inferior (ou seja, longe da borda inferior da costela superior). Em derrames volumosos é preciso drenar de maneira controlada e em etapas (normalmente não mais que 1–1,5 L de uma vez, com monitorização), para reduzir o risco de edema pulmonar por reexpansão e instabilidade hemodinâmica. Para drenagem torácica definitiva (tubo), o sítio costuma ser o 4º–5º espaço intercostal na linha axilar média, com o paciente em posição confortável e o braço do mesmo levantado para expor o espaço intercostal.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Em derrames volumosos a retirada rápida e completa do líquido pode precipitar edema pulmonar por reexpansão e alterações hemodinâmicas. O procedimento deve ser feito com controle do volume aspirado (costuma-se limitar a cerca de 1–1,5 L por sessão, dependendo do quadro) e de forma lenta, com monitorização do paciente. Ultrassom ajuda a estimar volume e reduzir tentativas inadequadas.

Alternativa B: INCORRETA. Não existe uma regra fixa do tipo “só drenar quando ocupar 50% da cavidade pleural”. A indicação para drenagem é clínica: dispneia significativa, suspeita diagnóstica que exige líquido, ou complicações (ex.: empiema). Pequenos derrames assintomáticos podem ser observados; grandes e sintomáticos devem ser aliviados independentemente de percentual radiográfico.

Alternativa C: INCORRETA. A posição ideal para toracocentese é com o paciente sentado e inclinado à frente (apoio dos braços), ou em decúbito lateral com o lado a ser puncionado para cima, dependendo do caso. Deitar completamente o paciente (decúbito dorsal) não é a melhor posição para drenar derrames livres e eleva o risco de colocar o sítio de punção em posição subótima. Para colocação de dreno (toracostomia) o paciente costuma ficar em posição semissentada com o braço no alto, expondo a região axilar.

Alternativa D: INCORRETA. Está invertido: para evitar lesar o feixe vasculonervoso intercostal, que corre na borda inferior da costela, a punção deve ser realizada imediatamente acima da borda superior da costela inferior (ou seja, longe da borda inferior da costela superior). Dizer que a punção deve ser sempre na borda inferior da costela superior é receita para lesar a artéria intercostal.

Alternativa E: INCORRETA. A toracocentese diagnóstica não tem como regra o 4º espaço intercostal na linha hemiclavicular — esse local é muito alto para derrames livres, que se concentram inferiormente. O acesso diagnóstico terapêutico costuma ser mais inferior e posterior (linha axilar posterior/média, 7º–8º EIC, conforme ultrassom). O 4º EIC na linha hemiclavicular é mais usado como ponto anatômico em outras situações (por exemplo, locais de referência para drenos em certas técnicas), mas não é a escolha clássica para toracocentese diagnóstica de derrame livre.

Resposta: Alternativa A