Dica do autor: O quadro descrito — acidose metabólica com ânion gap elevado, glicemia relativamente baixa para o contexto de acidose grave e sintomas de dor abdominal, vômitos e fadiga em diabético — configura um padrão clínico específico que deve ser reconhecido pelo médico como complicação associada a uma classe farmacológica particular.

• Cetoacidose euglicêmica:
  • A cetoacidose euglicêmica é uma complicação rara mas grave, caracterizada por cetoacidose metabólica com glicemia menor que 250 mg/dL — diferindo da cetoacidose diabética clássica, onde a hiperglicemia é proeminente.
  • É uma complicação reconhecida do uso de inibidores do SGLT2 (gliflozinas — dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina), podendo ocorrer mesmo com glicemias próximas da normalidade, o que frequentemente retarda o diagnóstico.
  • No caso de Leonardo, a glicemia de 220 mg/dL com pH 7,21, bicarbonato 16 mEq/L e ânion gap de 20 mEq/L caracteriza acidose metabólica com ânion gap elevado — padrão compatível com cetoacidose, mas com glicemia desproporcionalmente baixa para o grau de acidose.
• Mecanismo fisiopatológico:
  • Os inibidores de SGLT2 promovem glicosúria ao bloquear a reabsorção renal de glicose, reduzindo a glicemia e estimulando indiretamente a produção de glucagon.
  • O aumento do glucagon e a redução da insulina relativa favorecem a lipólise e a cetogênese, com produção de corpos cetônicos independentemente do nível de glicemia.
  • Fatores precipitantes incluem: jejum prolongado, restrição calórica, cirurgia, infecção, uso de álcool e redução da dose de insulina.

Alternativa A: INCORRETA. Os inibidores de alfaglicosidase atuam retardando a absorção intestinal de carboidratos e podem causar sintomas gastrointestinais como flatulência, distensão abdominal e diarreia — mas não causam acidose metabólica com ânion gap elevado nem cetoacidose, tornando essa classe incompatível com o quadro laboratorial descrito.

Alternativa B: CORRETA. Os inibidores de SGLT2 são a classe mais associada à cetoacidose euglicêmica — complicação que cursa com acidose metabólica com ânion gap elevado e glicemia relativamente baixa para o grau de acidose. O quadro de Leonardo, com acidose metabólica (pH 7,21, bicarbonato 16, ânion gap 20) e glicemia de apenas 220 mg/dL, é altamente sugestivo dessa complicação.

Alternativa C: INCORRETA. Os análogos de GLP-1 frequentemente causam náuseas e vômitos, especialmente no início do tratamento, e podem levar a redução do apetite e perda de peso. No entanto, não causam cetoacidose nem acidose metabólica com ânion gap elevado — o padrão laboratorial descrito não é compatível com efeito adverso dessa classe.

Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de DPP-4 têm perfil de segurança favorável, sem associação com cetoacidose metabólica. Raramente causam sintomas gastrointestinais e não produzem alterações no equilíbrio ácido-base — incompatíveis com o quadro laboratorial de acidose metabólica com ânion gap elevado descrito no caso.

Resposta: Alternativa B