Dica do autor: O paciente apresenta azotemia acentuada, confusão mental possivelmente relacionada à uremia, hematúria e hidronefrose esquerda causada por cálculo ureteral. Como o rim direito não foi visualizado, deve-se suspeitar de rim direito ausente, ectópico, atrófico ou sem função relevante. A obstrução do único rim funcionante explicaria uma lesão renal aguda pós-renal tão intensa. A ausência do rim no ultrassom, porém, não permite afirmar isoladamente que exista agenesia ou nefrectomia prévia.

Para compreender a queda da taxa de filtração glomerular, é preciso lembrar a pressão efetiva de filtração. A obstrução impede o fluxo urinário e aumenta a pressão no túbulo e no espaço de Bowman. Essa pressão se opõe à pressão hidrostática dos capilares glomerulares, provocando redução imediata da filtração. Com a persistência da obstrução, também ocorre aumento da resistência vascular renal e redução do fluxo sanguíneo, agravando a queda da TFG.

As alterações vasculares variam com o tempo. Inicialmente, prostaglandinas e óxido nítrico promovem vasodilatação e tentam preservar o fluxo renal. Posteriormente, predominam mediadores vasoconstritores, como angiotensina II, tromboxano A₂ e endotelina, que reduzem a perfusão glomerular. Portanto, a redução da perfusão participa da queda da TFG, mas não é seu único mecanismo.

A asserção II erra ao relacionar o aumento da produção de óxido nítrico à vasoconstrição. O óxido nítrico é vasodilatador. A vasoconstrição das fases posteriores da obstrução é produzida por outros mediadores.

Além do raciocínio fisiopatológico, este caso representa uma urgência urológica. A obstrução associada a disfunção renal acentuada e provável rim único funcionante exige descompressão rápida por cateter ureteral ou nefrostomia. Confusão atribuída à uremia também deve levar à avaliação de necessidade de terapia dialítica.

Alternativa A: INCORRETA. A asserção II é falsa porque atribui efeito vasoconstritor ao óxido nítrico. Portanto, as duas proposições não podem ser consideradas verdadeiras.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente, o erro está em considerar verdadeira a segunda asserção. O aumento inicial do óxido nítrico produz vasodilatação, não vasoconstrição.

Alternativa C: CORRETA. A redução da perfusão glomerular participa da queda da TFG na obstrução persistente, tornando a asserção I verdadeira. A asserção II é falsa, pois inverte o efeito vascular do óxido nítrico. A queda da TFG também decorre diretamente do aumento da pressão intratubular e no espaço de Bowman.

Alternativa D: INCORRETA. A classificação está invertida. A primeira asserção é aceitável como descrição de um dos mecanismos da queda da TFG, enquanto a segunda contém o erro sobre o óxido nítrico.

Alternativa E: INCORRETA. Apenas a segunda asserção é falsa. A vasoconstrição renal tardia reduz a perfusão glomerular e agrava a disfunção renal obstrutiva.

Resposta: Alternativa C