Dica do autor: A gestante apresenta anemia ferropriva grave, evidenciada pela hemoglobina de 6,9 g/dL, microcitose importante (VCM de 67 fL) e ferritina muito reduzida (5 ng/mL), indicando depleção dos estoques de ferro. Embora o ferro oral seja geralmente a primeira opção para tratamento da deficiência de ferro na gestação, sua eficácia depende de adequada absorção gastrointestinal.

• Após o bypass gástrico em Y de Roux, há exclusão funcional do duodeno e de parte do jejuno proximal, justamente regiões fundamentais para a absorção do ferro, o que aumenta significativamente o risco de deficiência.
• Neste caso, a paciente já utiliza 200 mg/dia de ferro elementar, em dose terapêutica, e mantém anemia grave, caracterizando resposta inadequada à terapia oral em um contexto de má absorção conhecida. A partir do segundo trimestre, o ferro intravenoso é uma alternativa segura e eficaz quando há intolerância, falha terapêutica ou comprometimento da absorção do ferro via oral.
• Apesar da hemoglobina muito baixa, a transfusão de concentrado de hemácias não é definida exclusivamente pelo valor laboratorial: devem ser considerados instabilidade hemodinâmica, sintomas cardiovasculares, sangramento ativo e sinais de comprometimento da oxigenação. Em gestante estável e sem essas manifestações, deve-se priorizar a correção da deficiência com ferro parenteral. 

Alternativa A: INCORRETA. A manutenção isolada do ferro oral não é adequada diante da ausência de resposta a uma dose terapêutica elevada e da presença de uma condição anatômica que compromete sua absorção. O ácido fólico é importante durante a gestação, porém sua deficiência costuma produzir anemia macrocítica, enquanto esta paciente apresenta microcitose acentuada e ferritina baixa, achados característicos de deficiência de ferro.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar ainda mais a dose do ferro oral tende a trazer pouco benefício, pois o principal obstáculo é a má absorção decorrente do bypass gástrico, e não uma dose insuficiente. A deficiência de vitamina B12 também é relativamente frequente após cirurgia bariátrica e deve ser rastreada, mas costuma causar macrocitose e não explica o padrão laboratorial atual. A necessidade de avaliar B12 não substitui a reposição adequada do ferro.

Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta indicação clara de ferro parenteral, preferencialmente intravenoso, pois está no segundo trimestre, tem anemia ferropriva grave e permanece com estoques profundamente reduzidos apesar do uso de ferro oral em dose terapêutica. O antecedente de bypass gástrico reforça ainda mais essa indicação por comprometer a absorção intestinal. O ferro intravenoso permite reposição mais rápida e previsível do déficit, sem depender do trato gastrointestinal.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar da hemoglobina de 6,9 g/dL representar anemia grave, a paciente está hemodinamicamente estável e apresenta apenas astenia, sem descrição de hipóxia tecidual, comprometimento cardiovascular ou sangramento. A transfusão de concentrado de hemácias deve ser individualizada e reservada principalmente para anemia extremamente grave, repercussão clínica importante, instabilidade ou necessidade de correção imediata da capacidade de transporte de oxigênio. Nesse contexto, a estratégia mais adequada é corrigir a deficiência de ferro por via intravenosa.

Resposta: Alternativa C