Dica do autor: A análise do líquor associada ao quadro clínico e, especialmente, à história de episódios recorrentes é o elemento central para o diagnóstico diferencial nesse caso. A meningite recorrente — também chamada de meningite de Mollaret — tem um número limitado de causas que devem ser sistematicamente consideradas.

• Perfil liquórico e diagnóstico diferencial:
  • O líquor com pleocitose mononuclear (linfocítica), proteína levemente elevada e glicose normal é o padrão típico de meningite viral — distinguindo-se da meningite bacteriana (pleocitose neutrofílica, proteína muito elevada, glicose baixa) e da fúngica ou tuberculosa (pleocitose mononuclear, proteína elevada, glicose baixa).
  • A glicose de 65 mg/dL com perfil mononuclear aponta para etiologia viral, não bacteriana nem por agentes que causam hipoglicorraquia.
• Meningite recorrente — causas principais:
  • A recorrência de episódios de meningite asséptica (líquor com perfil viral, sem isolamento bacteriano) é característica de um grupo específico de condições:
    • Herpes simples tipo 2 (HSV-2): principal causa de meningite de Mollaret — episódios recorrentes de meningite asséptica autolimitada, frequentemente associados a infecção genital herpética (que pode ser assintomática). O HSV-2 permanece latente nos gânglios sacrais e pode reativar, causando meningite sem lesões genitais evidentes.
    • Fístula liquórica: permite entrada recorrente de bactérias, mas o líquor seria tipicamente neutrofílico, não mononuclear.
    • Doença de Behçet: pode causar meningite recorrente, mas está associada a úlceras orais e genitais, uveíte e outras manifestações sistêmicas.
    • HIV: pode causar meningite na soroconversão, mas não é causa típica de episódios recorrentes com perfil liquórico mononuclear isolado.
• Meningite de Mollaret:
  • Classicamente descrita como episódios recorrentes de meningite asséptica autolimitados (3 a 5 dias), com recuperação completa entre os episódios — exatamente o padrão descrito no caso.
  • Atualmente reconhecida como manifestação de reativação do HSV-2 na maioria dos casos — o PCR para HSV no líquor confirma o diagnóstico.

Alternativa A: CORRETA. O herpes simples tipo 2 é a causa mais provável de meningite recorrente com perfil liquórico mononuclear e glicose normal — padrão da meningite de Mollaret. Os três episódios em dois anos com recuperação completa entre eles são altamente característicos dessa condição, causada pela reativação periódica do HSV-2 latente nos gânglios sacrais.

Alternativa B: INCORRETA. A fístula liquórica permite a entrada recorrente de bactérias na cavidade subaracnoidea, causando meningites bacterianas recorrentes — com líquor de padrão neutrofílico, proteína muito elevada e glicose baixa. O perfil mononuclear com glicose normal descrito no caso é incompatível com meningite bacteriana recorrente por fístula.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Behçet pode causar neuro-Behçet com meningite asséptica recorrente, mas está obrigatoriamente associada a manifestações sistêmicas características — úlceras orais aftosas recorrentes, úlceras genitais, uveíte e lesões cutâneas. A ausência de qualquer menção a essas manifestações no enunciado torna essa hipótese menos provável que o HSV-2.

Alternativa D: INCORRETA. A infecção pelo HIV pode causar meningite asséptica durante a soroconversão aguda, com perfil liquórico mononuclear — mas não é causa típica de episódios recorrentes de meningite nos anos subsequentes à infecção. A história de três episódios semelhantes em dois anos aponta para uma causa com padrão de reativação periódica, como o HSV-2.

Resposta: Alternativa A