Dica do autor: O diagnóstico de síndrome de Cushing (hipercortisolismo) exige primeiro a confirmação bioquímica do excesso de cortisol, antes de pensar em imagem. O pulo do gato é entender que cortisol plasmático isolado pela manhã não serve bem como teste de rastreio — usamos testes dinâmicos porque o cortisol circulante varia com o ritmo circadiano e com estresse. Entre os exames de triagem mais utilizados estão: teste de supressão com 1 mg de dexametasona (noite; coleta do cortisol matinal), cortisol salivar à noite (por volta das 23h) e cortisol livre urinário de 24 horas. Valores acima dos pontos de corte em pelo menos dois testes (ou um teste claramente positivo em cenários típicos) aumentam a probabilidade real de hipercortisolismo e exigem seguimento com dosagem de ACTH para classificar como ACTH-dependente ou independente. Só depois da confirmação bioquímica e da mensuração do ACTH é que se indica o exame de imagem: RM de sela para suspeita de doença hipofisária (se ACTH elevado ou normal) e TC/MRI adrenal quando houver supressão do ACTH (ACTH suprimido), lembrando que achados imagiológicos isolados não confirmam a doença — adenomas pequenos são achados incidentais. No fim das contas, bater o olho e saber: triagem bioquímica primeiro, subtipagem com ACTH em seguida, imagem orientada pelo resultado hormonal.

Alternativa A: INCORRETA. Cortisol plasmático matinal isolado não é teste de triagem confiável — varia com estresse e com o ritmo circadiano. A afirmação sobre "dois valores acima de 30 μg/dL" está errada: esse limiar é arbitrário e muito alto; além disso, não se confirma síndrome de Cushing por dois valores matinais isolados. O diagnóstico exige testes de supressão/ritmo circadiano ou cortisol urinário livre, conforme explicado acima.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir RM de sela túrcica como passo inicial está fora de ordem. Imagem hipofisária só se indica depois de confirmar hipercortisolismo bioquimicamente e demonstrar ACTH não suprimido (ACTH detectável/alto), sugerindo doença de Cushing. Além disso, a presença de um microadenoma >5 mm não “ratifica” automaticamente o diagnóstico: existem incidentalomas hipofisários; é necessário correlação hormonal e, às vezes, testes adicionais (ex.: cateterismo petrosal inferior) para localizar a fonte de ACTH.

Alternativa C: CORRETA. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona é um dos principais testes de triagem: coleta-se dexametasona à noite e dosagem do cortisol matinal; valor pós‑teste >1,8 μg/dL é considerado sugestivo de hipercortisolismo. Associar isso a cortisol salivar das 23h (quando fisiologicamente deveria estar baixo) aumenta a sensibilidade para detectar perda do ritmo circadiano. Ter ambos alterados confirma a presença de hipercortisolismo e justifica prosseguir com a dosagem de ACTH e investigação etiológica.

Alternativa D: INCORRETA. A TC de abdome procurando adenoma adrenal só é indicada após confirmação bioquímica e achado de ACTH suprimido (sugestivo de Cushing ACTH‑independente). Mesmo assim, o tamanho isolado (>7 mm) não é critério único de diagnóstico sem correlação hormonal, porque pequenas lesões adrenais podem ser achados incidentais e nem sempre funcionantes.

Resposta: Alternativa C