Nível de dificuldade: moderada.  Dica do expert: O enunciado da questão aborda um paciente de 35 anos, com febre prolongada, associada a dispneia e quadro neurológico agudo, além de sopro cardíaco ao exame físico. Diante dessas informações, devemos pensar como principal suspeita diagnóstica a endocardite infecciosa com rotura de aneurisma micótico. Vamos entender o porquê: a endocardite infecciosa corresponde à infecção da superfície endocárdica do coração, geralmente envolvendo válvulas cardíacas ou dispositivos intracardíacos. O quadro clínico pode ser variável, mas tipicamente os pacientes evoluem com febre, calafrios, anorexia e perda de peso, além de sinais de descompensação cardíaca, como dispneia e edema de MMII. Na ausculta, é muito comum identificarmos sopros cardíacos devido ao comprometimento valvar. Uma das principais complicações da endocardite está associada à formação de aneurismas micóticos, que corresponde a uma alteração vascular secundária à embolização séptica. Os micro-organismos presentes nos êmbolos cardíacos invadem a parede arterial, resultando em uma inflamação, com dilatação focal. Esses aneurismas, nos casos mais graves, podem romper e levar a um quadro de hemorragia subaracnóidea, que é uma complicação potencialmente fatal. Por isso, sempre devemos nos atentar ao surgimento de sinais e sintomas neurológicos súbitos em pacientes portadores de endocardite.  Alternativa A: Correta. Vide dica do expert. Alternativa B: Incorreta. A meningite herpética é causada pelo vírus da herpes, mais comumente o HSV-2. A apresentação clínica é semelhante à da meningite bacteriana, com febre, cefaleia, alteração do nível de consciência, rigidez de nuca e fotofobia, porém, as lesões genitais costumam estar presentes em até 85% dos casos. O caso em questão não traz informações que nos leve a pensar na meningite como a principal hipótese diagnóstica.  Alternativa C: Incorreta. A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma doença caracterizada pela diminuição da atividade da de uma protease responsável pela clivagem do fator de Von Willebrand, que é um pró-coagulante. O resultado dessa deficiência é a formação de microtrombos, que podem levar a eventos isquêmicos. Nesse processo, como as plaquetas são consumidas, o paciente comumente desenvolve uma trombocitopenia. Além disso, pode apresentar uma anemia hemolítica microangiopática, como resultado da ruptura das hemácias ao passar pelas redes de fibrina. A maioria dos indivíduos desenvolve sinais e sintomas como púrpura, fraqueza progressiva, náuseas, vômitos, perda de peso e febre. Entretanto, em alguns casos, os pacientes podem apresentar sinais de acometimento neurológico, - como convulsões, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia ou déficits focais -, acometimento renal ou de outros órgãos. Como o quadro clínico é inespecífico, suspeita-se de PTT apenas quando são descobertas anemia e trombocitopenia, o que não foi citado na questão.  Alternativa D: Incorreta. O abscesso cerebral ocorre como complicação de outra infecção ou por trauma ou cirurgia. A infecção cerebral pode ocorrer por disseminação direta, que representa a maioria dos casos, ou por disseminação hematogênica. A disseminação direta está associada principalmente a infecções de ouvido, seios da face e infecção dentária. As manifestações clínicas geralmente incluem cefaleia localizada na região do abscesso, rigidez no pescoço, vômitos e alteração do nível de consciência. Os pacientes podem cursar também com febre e déficits focais ou convulsões. Assim, apesar de entrar como diagnóstico diferencial, não representa a hipótese mais provável para o caso em questão.  Alternativa E: Incorreta. A síndrome antifosfolípide é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por eventos tromboembólicos recorrentes. As características clínicas mais comuns incluem livedo reticular, trombocitopenia ou ataque isquêmico transitório. Devemos suspeitar dessa síndrome em pacientes com eventos trombóticos inexplicáveis, principalmente em jovens, sobretudo quando apresentam livedo reticular, achados neurológicos e doença cardíaca valvar. Poderia entrar como diagnóstico diferencial do caso, porém a presença de febre persistente e dispneia associada aos outros achados clínicos expostos, fala mais a favor de um quadro de endocardite infecciosa.  Resposta: Alternativa A.  Fonte: Overview of management of infective endocarditis in adults – UpToDate