Dica do autor: Lesões pigmentadas novos em pacientes idosos, de crescimento rápido e com sintomas como prurido devem sempre acender o sinal de alerta para melanoma. O verdadeiro diagnóstico depende de avaliação histológica completa, porque a morfologia clínica não tem sensibilidade suficiente para diferenciar de forma segura entre nevos atípicos, carcinoma basocelular pigmentado, ou melanoma. O pulo do gato na prática é a biópsia excisional: ela permite obter toda a espessura da pele até tecido subcutâneo e preservar a arquitetura da lesão para medir o Breslow — que é o principal preditor de risco e base para decidir condutas subsequentes (ampliação cirúrgica, investigação de linfonodo sentinela e necessidade de terapia adjuvante). Sempre que possível, faz-se excisão com margem curta (1–3 mm) para diagnóstico; nos casos em que a excisão total não for viável por tamanho ou localização, opções como punch ou incisional orientadas pela área mais suspeita são aceitáveis. Após a confirmação histopatológica, a conduta é guiada por espessura (Breslow), presença de ulceração, índice mitótico e ressecção com margens adequadas. A investigação de linfonodo sentinela é um procedimento diagnóstico-terapêutico subsequente e estratificado, não uma etapa inicial antes da confirmação histológica.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que o risco é baixo porque quase todos os melanomas nascem de nevos preexistentes é equivocada. Uma proporção importante dos melanomas surge de novo, sem relação com nevos prévios. Além disso, o paciente descreve crescimento rápido e prurido — sinais de alerta independentes de histórico de nevo. Logo, não é correto subestimar o risco com base nessa premissa.

Alternativa B: CORRETA. A conduta inicial apropriada é a biópsia excisional (quando viável), com margem clínica estreita (1–3 mm) e profundidade até o tecido subcutâneo, para permitir avaliação histológica completa e mensuração do Breslow. Esse é o padrão-ouro diagnóstico: permite definir estadiamento e orientar as próximas etapas terapêuticas. Técnicas como shave ou curetagem não são recomendadas quando há suspeita de melanoma, pois podem comprometer a avaliação da espessura.

Alternativa C: INCORRETA. A pesquisa do linfonodo sentinela não é realizada antes da confirmação histopatológica e do estadiamento primário. A biópsia do linfonodo sentinela é indicada com base no Breslow e em outros fatores de risco (por exemplo, >0,8 mm ou espessura menor com fatores adversos) e é realizada geralmente em tempo cirúrgico ou após a ressecção local adequada, como parte do planejamento terapêutico — nunca como primeiro passo diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. O melanoma nodular tem pior prognóstico, justamente porque tende a apresentar crescimento vertical desde cedo, resultando em maior espessura (Breslow) ao diagnóstico. O crescimento vertical é o que mais se associa a risco de metástase; por isso melanomas nodulares costumam ter evolução mais agressiva do que os de padrão superficial que passam por fase radial antes da vertical.

Resposta: Alternativa B