Dica do autor: O caso descreve um quadro clássico de abdome agudo perfurativo, cuja principal etiologia, no contexto apresentado (homem de meia-idade, tabagista e etilista, dor súbita em epigástrio), é a perfuração de úlcera péptica, geralmente duodenal.

A dor é tipicamente súbita, intensa, em “punhalada”, inicialmente epigástrica, podendo generalizar-se rapidamente devido à contaminação da cavidade peritoneal por conteúdo gástrico. O achado de abdome em tábua traduz peritonite química inicial, evoluindo posteriormente para peritonite bacteriana.

O desaparecimento da macicez hepática à percussão indica pneumoperitônio, pois o ar livre se interpõe entre o fígado e a parede abdominal anterior, gerando timpanismo à percussão. Trata-se de sinal semiológico clássico de perfuração de víscera oca.

Do ponto de vista diagnóstico, quando a suspeita clínica é alta, o exame inicial mais simples e rápido é a radiografia de tórax em ortostase (ou abdome em ortostase). O achado típico é ar subdiafragmático, visualizado como uma lâmina radiotransparente sob o hemidiafragma direito.

Embora a tomografia computadorizada seja mais sensível (detecta pequenas quantidades de ar e pode sugerir o local da perfuração), ela não deve atrasar o tratamento cirúrgico quando o quadro clínico é inequívoco. Em paciente instável ou com peritonite franca, o diagnóstico é clínico-radiológico simples, e a conduta é laparotomia exploradora de urgência.

A endoscopia digestiva alta é formalmente contraindicada na suspeita de perfuração, pois a insuflação de ar pode agravar o pneumoperitônio e a contaminação peritoneal.

Conduta prática:

1. Jejum imediato

2. Reposição volêmica vigorosa

3. Antibioticoterapia de amplo espectro

4. Sonda nasogástrica

5. Avaliação cirúrgica imediata

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta está contraindicada na suspeita de perfuração, pois pode piorar o quadro ao aumentar o pneumoperitônio e a contaminação abdominal.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia é mais sensível e pode auxiliar na topografia, porém não é fundamental quando o quadro clínico e a radiografia simples já confirmam pneumoperitônio. Não se deve atrasar cirurgia para realização de TC em paciente com peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. O desaparecimento da macicez hepática indica pneumoperitônio, mas não corresponde ao sinal de Gersuny. Além disso, observar o sinal sem intervir não é conduta adequada em abdome perfurativo.

Alternativa D: CORRETA. A radiografia de tórax em ortostase pode evidenciar ar subdiafragmático e, associada ao quadro clínico típico, pode ser suficiente para confirmar a suspeita e indicar abordagem cirúrgica imediata.

RESPOSTA: ALTERNATIVA D