Dica do autor: Acalasia é uma doença motora do esôfago caracterizada pela perda de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e por peristalse distal ineficaz, o que leva a retardo do esvaziamento esofágico e progressiva dilatação do órgão. Clinicamente costuma apresentar disfagia para líquidos e sólidos, perda de peso em estágios avançados, e ausência de pirose típica de refluxo (o que ajuda a diferenciar de estenose péptica). Endoscopia alta muitas vezes é normal ou mostra apenas acúmulo de alimento/bolo, por isso o rastreio com esofagograma contrastado é fundamental: imagem do "bico de pássaro" no término torácico do esôfago, dilatação variável (aqui 5 cm já é moderada), ondas terciárias e ausência de bolha gástrica são achados clássicos. O diagnóstico definitivo é feito por manometria esofágica de alta resolução, mas a conduta inicial prática e efetiva em muitos casos, especialmente em idosos, é a dilatação endoscópica por balão (pneumática) ou opções como miotomia cirúrgica (Heller) ou POEM, escolhidas conforme idade, comorbidades, anatomia e experiência da equipe. Resumindo: bater o olho no esofagograma e o pulo do gato é pensar em acalasia; a dilatação pneumática é uma opção menos invasiva e bem estabelecida como primeira linha em muitos centros, especialmente para pacientes mais velhos ou com risco cirúrgico aumentado.

Alternativa A: INCORRETA. "Estenose péptica – cirurgia de Nissen". A estenose péptica (por doença do refluxo gastroesofágico crônica) costuma cursar com pirose intensa e evidência endoscópica de esofagite e estenose coronária; o esofagograma mostra calibre reduzido com nível hidroaéreo gástrico, não o sinal do bico de pássaro nem dilatação uniforme com ondas terciárias. A cirurgia de Nissen (fundoplicatura) é indicada para controlar refluxo refratário ou associado a hérnia de hiato sintomática, não como tratamento isolado e de primeira escolha para uma estenose já estabelecida — primeiro faz-se dilatação endoscópica; além disso, o quadro apresentado tem mais cara de motilidade (acalasia) do que de lesão péptica.

Alternativa B: INCORRETA. "Estenose péptica – dilatação endoscópica". Embora a dilatação seja a conduta padrão para estenose péptica benigna, o diagnóstico clínico- radiológico não casa: a ausência de pirose, a presença do sinal do bico de pássaro, dilatação de 5 cm e ondas terciárias apontam para transtorno motor (acalasia) e não para estenose peptica. Além disso, na estenose péptica endoscopia costuma mostrar a lesão; neste caso a endoscopia foi descrita como sem alterações.

Alternativa C: INCORRETA. "Estenose péptica – dilatação endoscópica e cirurgia de Nissen". Misturar dilatação com fundoplicatura não é a sequência usual: faz-se dilatações seriadas para alargar a luz; a fundoplicatura pode ser considerada quando há refluxo ativo e recidiva refratária, mas o quadro exposto não é de estenose péptica. Portanto a premissa diagnóstica está errada.

Alternativa D: INCORRETA. "Acalasia de esôfago – cirurgia de Heller". A miotomia de Heller com fundoplicatura parcial é um tratamento definitivo e muito eficaz para acalasia, sendo especialmente indicada em pacientes mais jovens ou quando dilatação pneumática falha/recaída. No entanto, considerando o perfil do paciente (68 anos) e que a dilatação endoscópica é uma opção menos invasiva, efetiva e frequentemente preferida como primeira linha em idosos ou em centros onde a manometria e cirurgia não são imediatamente indicadas, a alternativa que propõe Heller como conduta principal não é a melhor resposta para esta questão objetiva.

Alternativa E: CORRETA. "Acalasia de esôfago – dilatação endoscópica". Os achados radiológicos (sinal do bico de pássaro, dilatação do esôfago, ondas terciárias, ausência de bolha gástrica) somados à história de disfagia progressiva e endoscopia sem alterações são típicos de acalasia. A dilatação pneumática endoscópica é uma conduta terapêutica consolidada, menos invasiva que a miotomia e com bom resultado em pacientes idosos; por isso, para essa questão objetiva essa é a melhor associação entre hipótese diagnóstica e conduta.

Resposta: Alternativa E