Dica do autor: Toda vez que estivermos diante de uma criança que apresenta história de múltiplos traumas, por diferentes mecanismos, não compatíveis com o desenvolvimento neuropsicomotor ou com relato discordante entre os pais e cuidadores, devemos suspeitar de maus-tratos físico. Essa questão traz um lactente com alteração do estado mental (alterna períodos de hipoatividade com irritabilidade) e vômitos, achados que isolados poderiam até sugerir a hipótese de meningite. No entanto, a descrição das hemorragias retinianas bilaterais e de hematoma subdural, além de não ser justificada pela possível queda do sofá, deve levar você a pensar na síndrome do bebê sacudido, ou “shaken baby syndrome”, uma forma específica de abuso físico em lactentes, que ocorre pela ruptura das veias ponte subdurais em decorrência do chacoalhar excessivo da criança (provavelmente motivado pelo choro do lactente, que, por sua vez, leva a privação de sono dos pais), e se caracteriza pela tríade: hemorragia subdural, hemorragias retinianas e encefalopatia. Uma vez feita a suspeita de maus-tratos o médico deve imediatamente realizar a notificação, que é encaminhada para a vigilância epidemiológica e para o conselho tutelar. Note que as violências são situações de notificação compulsória já a suspeita, não sendo necessária a confirmação. Além disso, a notificação pelo médico não implica na realização obrigatória de boletim de ocorrência, que fica a cargo da família. A não notificação é uma infração do Estatuto da Criança e do Adolescente e está sujeita a multa. No caso de lesões leves o paciente pode receber alta após o tratamento das lesões e a notificação, mas em casos graves como o da questão, também está indicada a internação do paciente e a notificação da vara da infância e da juventude, estando a alta bloqueada e condicionada a decisão judicial.

Vamos analisar as alternativas como forma de aprendizado.

Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico e os achados de imagem não são consistentes com um trauma acidental típico, como cair do sofá. Lesões tão graves, especialmente em um lactente de 4 meses, sugerem uma força muito maior do que a associada a quedas de baixa altura. A avaliação da neurocirurgia é importante, mas o contexto sugere trauma não acidental.

Alternativa B: INCORRETA. Embora distúrbios da coagulação possam causar sangramentos espontâneos, a presença de hemorragias retinianas difusas e bilaterais, juntamente com hematoma subdural em um lactente, é altamente específica para trauma não acidental. A investigação de distúrbios da coagulação pode ser parte da avaliação, mas não deve atrasar a consideração de abuso infantil.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar da importância de educar os pais sobre a prevenção de acidentes, a natureza e a gravidade das lesões neste caso ultrapassam o que seria esperado de um trauma acidental simples. A educação para prevenção de acidentes é crucial, mas não se aplica ao contexto atual.

Alternativa D: INCORRETA. A descrição dos sintomas e achados radiológicos aponta fortemente para um trauma não acidental, mas a especificidade dessas lesões para a síndrome do bebê sacudido torna a alternativa E mais precisa. Enquanto o envolvimento da neurocirurgia, serviço social e equipe de psicologia é essencial, a identificação correta do tipo de trauma é fundamental para o manejo adequado.

Alternativa E: CORRETA. Conforme mencionado na dica do autor.

Resposta: Alternativa E.