Dica do autor: A segunda bulha (B2) tem origem no fechamento das valvas semilunares e possui dois componentes: pulmonar (P2) e aórtico (A2). Na expiração, a B2 é única; porém, na inspiração, devido ao aumento do retorno venoso, o fechamento da valva pulmonar atrasa e ocorre desdobramento fisiológico de B2.

Situações que levam ao atraso do fechamento da valva aórtica (componente A2) podem levar ao desdobramento paradoxal de B2, isto é, o oposto do fisiológico: na expiração, o componente A2 está atrasado em relação ao P2, por isso há desdobramento. Já na inspiração, ocorre o atraso fisiológico de P2, o que leva esse componente ao encontro de A2. Logo, a B2 torna-se novamente única.

Isso é chamado de desdobramento paradoxal, pois ocorre só na expiração, ao contrário do fisiológico, que ocorre só na inspiração (vide figura 4 abaixo). 

Alternativa A: INCORRETA. O desdobramento fisiológico da segunda bulha ocorre durante a inspiração, quando o aumento do retorno venoso atrasa o fechamento da valva pulmonar (p2). No entanto, o caso descreve um desdobramento que ocorre na expiração e desaparece na inspiração, o que não é compatível com o padrão fisiológico.

Alternativa B: INCORRETA. O padrão mais comum associado à CIA é o desdobramento fixo da segunda bulha, que ocorre independentemente da fase respiratória. Como o caso descreve um desdobramento dependente da respiração, esse diagnóstico não é o mais adequado.

Alternativa C: CORRETA. O desdobramento paradoxal da segunda bulha ocorre quando o fechamento da valva aórtica se atrasa em relação ao fechamento da valva pulmonar, o que pode ser causado por bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou por condições que retardam a ejeção ventricular esquerda, como estenose aórtica grave e cardiomiopatia dilatada. Esse desdobramento ocorre na expiração e desaparece na inspiração profunda, como descrito no caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A estenose aórtica pode, de fato, acentuar o desdobramento paradoxal, não se trata de desdobramento fisiológico.

Resposta: Alternativa C.

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Fonte: Accorsi TAD, Machado FP, Grinberg M. Semiologia Cardiovascular. In: Martins MA, Carrilho, FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG. Clínica médica – volume 2. 2. ed. Barueri: Manole; 2015. p. 10-44.