Dica do autor: Quando há suspeita de maus-tratos em lactentes, a investigação precisa ser ampla e rápida, porque as lesões podem ser subjacentes e graves mesmo com criança aparentemente bem. Fraturas costais em diferentes estágios de consolidação (cala óssea e fratura recente) são um sinal de altíssima suspeita para abuso físico, especialmente em bebês amamentados exclusivamente — o pulo do gato é lembrar que lesões torácicas por compressão e sacudimento podem acompanhar lesões intracranianas. O fundo de olho é exame-chave porque permite identificar hemorragias retinianas características de traumatismo por aceleração-deceleração (shaken baby), muitas vezes associadas a lesão axonal difusa e hemorragia subdural, mesmo na ausência de sinais neurológicos óbvios. Ou seja: diante de sinais radiográficos de fratura em lactente, o exame oftalmológico com dilatação pupilar e documentação fotográfica é mandatório para avaliar possível violência física com lesão encefálica. Além disso, a investigação deve incluir notificação ao serviço de proteção, exame físico completo, imagem esquelética adequada e exames de imagem cerebral quando houver qualquer sinal neurológico ou fundos alterados.

Alternativa A: CORRETA. O fundo de olho é a conduta fundamental aqui porque fraturas costais em diferentes estágios despertam forte suspeita de abuso físico, e o risco concomitante é de lesão por sacudimento (abusive head trauma). A presença de hemorragias retinianas, especialmente multilaminares, extensas ou periféricas, é altamente sugestiva de traumatismo por aceleração-deceleração e pode alterar condutas — justificar internação, investigação por neuroimagem (TC/MRI) e medidas protetivas. Mesmo que a criança esteja sem sinais neurológicos no momento, o exame oftalmológico com midríase para avaliação retiniana deve ser realizado prontamente e documentado.

Alternativa B: INCORRETA. A cintigrafia óssea pode ser útil para detectar fraturas ocultas em crianças quando a radiografia inicial é negativa ou quando se quer mapear lesões esqueléticas recentes. No entanto, não é a conduta fundamental imediata neste contexto: o primeiro passo diante de sinais claros de fratura costal é avaliar risco de lesão intracraniana (fundo de olho) e realizar uma investigação radiológica completa (esqueleto) e notificação. A cintigrafia é exame complementar e costuma ser considerada quando o estudo esquelético radiográfico é inconclusivo ou para detectar fraturas muito recentes/occultas, não substituindo o exame oftalmológico inicial quando há suspeita de sacudimento.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia de tórax poderia avaliar melhor lesões intratorácicas, pneumotórax ou contusão pulmonar, mas não é a conduta mais importante aqui. Além disso, fraturas costais são bem visualizadas em radiografia simples; e a preocupação prioritária é a possibilidade de lesão encefálica por sacudimento, detectada inicialmente pelo fundo de olho e, se indicado, por neuroimagem (TC ou RM). Portanto, a TC de tórax não é a medida fundamental para investigar o quadro de possível violência física em lactente.

Alternativa D: INCORRETA. Dosar fosfatase alcalina pode ajudar na investigação diferencial de doenças metabólicas ósseas (ex.: raquitismo) ou doenças de colágeno, mas não é a conduta inicial fundamental diante de achados de fraturas em diferentes fases de consolidação e história de agressividade paterna. A filosofia aqui é: proteja a criança e investigue lesão intracraniana e extensão do trauma primeiro; exames metabólicos vêm depois quando for necessário esclarecer fragilidade óssea ou causas alternativas menos prováveis no contexto clínico.

Resposta: Alternativa A