Dica do autor: Na prática, o pulo do gato para diferenciar meningites é o exame do líquor e a morfologia no gram. Meningite bacteriana aguda costuma apresentar pressão de abertura aumentada, aspecto turvo, pleocitose neutrofílica intensa, glicorraquia baixa e proteínas elevadas. O achado de diplococos Gram-negativos no gram do líquor bate o olho e já aponta fortemente para Neisseria meningitidis (meningococo), patógeno clássico em lactentes e crianças pequenas, associado a início rápido, febre alta e risco de evolução tórpida. Pneumococcus (Streptococcus pneumoniae) é diplococo Gram-positivo (lancetado), e meningites virais costumam ter pleocitose linfocitária, glicorraquia normal e proteína discretamente aumentada. Meningite por Mycobacterium tuberculosis é tipicamente subaguda/ crônica, com predominância linfocitária, glicorraquia baixa mas quadro indolente e achados diferentes ao exame direto. Ou seja: bater o olho no líquor — neutrófilos + glucorraquia muito baixa + proteínas altas + diplococos Gram-negativos — favorece meningococo.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite viral geralmente apresenta líquor claro, pleocitose predominantemente linfocítica, glicorraquia normal ou discretamente reduzida e aumento mínimo das proteínas. Além disso, o exame direto não mostra diplococos Gram-negativos. Portanto, o quadro laboratorial e o gram tornam a hipótese viral pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. A meningite pneumocócica é provocada por Streptococcus pneumoniae, que é um diplococo Gram-positivo (lactato/lancetado). No gram do líquor, esperaríamos cocos Gram-positivos em pares/cadeias, não diplococos Gram-negativos. Clinicamente e no líquor há semelhança com meningite bacteriana em geral, mas a morfologia ao gram corrige a etiologia para outro germe.

Alternativa C: CORRETA. Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo clássico em exames diretos do líquor. Associado a pleocitose neutrofílica intensa, glicorraquia baixa (<40 mg/dL, ou relação líquor/sangue reduzida) e proteínas elevadas, além de líquor turvo e pressão de abertura aumentada. Em lactentes, o início pode ser rápido com febre, irritabilidade, abaulamento da fontanela e rigidez de nuca discreta. Esses achados tornam meningite meningocócica a hipótese diagnóstica mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite por Mycobacterium tuberculosis tende a ser subaguda ou crônica, com evolução por dias a semanas, pleocitose linfocitária ou mista, proteínas elevadas e glicorraquia baixa, mas o exame direto não mostra diplococos Gram-negativos e o quadro clínico costuma ser menos explosivo. Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes e história epidemiológica são importantes para esse diagnóstico, que aqui não se encaixa.

Alternativa E: INCORRETA. Embora exista a possibilidade de meningite sem agente identificado retrospectivamente (culturas negativas), neste caso há evidência direta de agente no gram do líquor (diplococos Gram-negativos), o que permite definir uma etiologia presumida — logo, não se trata de meningite sem agente etiológico determinado.

Resposta: Alternativa C