Dica do autor: Neste lactente com quadro sugestivo de coqueluche/bronquiolite e sinais clínicos de desconforto respiratório, o problema-chave é a insuficiência ventilatória por obstrução das vias aéreas e trabalho respiratório exaustivo, manifestada na gasometria por acidose respiratória (pH 7,28) com hipercapnia (PCO2 68 mmHg) e hipóxia moderada (PO2 60 mmHg, SatO2 90%). O pulo do gato é entender que a conduta inicial visa restabelecer via aérea patente, remover secreções que impedem a ventilação eficaz e melhorar ventilação/oxigenação com suporte ventilatório adequado — preferencialmente não invasivo, quando possível. O bicarbonato venoso não corrige a causa (hipoventilação) e tende a aumentar a produção de CO2, piorando a retenção gasosa; já o oxigênio em cateter nasal sozinho melhora só a oxigenação superficialmente, sem oferecer pressão positiva para manter vias aéreas e bronquíolos abertos nem aliviar o trabalho respiratório. Por isso, medidas simples de posicionamento (pequeno coxim sob os ombros para abrir via aérea), aspiração das vias aéreas superiores e suporte ventilatório com pressão positiva nas vias aéreas (CPAP nasal) associada a oxigênio são a estratégia inicial mais adequada para reverter a hipoventilação e evitar intubação.

Alternativa A: INCORRETA. Administração de solução de bicarbonato de sódio por via endovenosa não é conduta inicial neste quadro. A acidose é predominantemente respiratória por hipoventilação (PCO2 elevado); administrar bicarbonato pode até normalizar o pH momentaneamente, mas produz CO2 que difunde para o espaço intracelular e cerebral, podendo agravar a hipercapnia e o estado clínico. A correção deve ser ventilatória (melhorar eliminação de CO2), não correção ácido-base isolada com bicarbonato.

Alternativa B: CORRETA. Abertura de vias aéreas com posicionamento (coxins sob ombros para alinhar eixo aéreo), aspiração de secreções e suporte ventilatório não invasivo com CPAP nasal e oxigênio é a conduta imediata mais indicada. Essas medidas removem obstrução, reduzem trabalho respiratório, aumentam a complacência e melhoram troca gasosa, promovendo queda da PCO2 e aumento da PaO2 sem exposição imediata aos riscos da intubação. Em lactentes com hipercapnia e desconforto respiratório, o CPAP nasal é efetivo para recrutamento alveolar e diminuição do trabalho respiratório, podendo evitar ventilação invasiva.

Alternativa C: INCORRETA. Misturar CPAP nasal com administração de bicarbonato endovenoso não é apropriado. Embora o suporte ventilatório seja indicado (como em B), o bicarbonato continua sendo prejudicial no contexto de acúmulo de CO2 por hipoventilação e não faz parte da terapia inicial. Ou seja, metade da alternativa está certa (suporte ventilatório), a outra metade potencialmente traz risco (bicarbonato desnecessário).

Alternativa D: INCORRETA. Administrar somente oxigênio por cateter nasal é insuficiente neste caso. Essa medida melhora apenas a fração inspirada de oxigênio, mas não corrige a hipoventilação nem oferece pressão positiva para manter vias aéreas e alvéolos abertos; portanto, não resolverá a hipercapnia significativa nem reduzirá adequadamente o trabalho respiratório. Risco de falha terapêutica e necessidade posterior de ventilação invasiva se escolhesse apenas essa conduta.

Resposta: Alternativa B