Dica do autor: Na prática, quando você bater o olho num lactente de 2 a 8 semanas com vômitos não biliosos que iniciaram progressivamente, são em jato, ocorrem logo após a mamada e a criança continua “faminta” entre as mamadas, o primeiro diagnóstico a ser lembrado é a estenose hipertrófica do piloro (IHPS). O mecanismo é hipertrofia da musculatura pilórica que causa obstrução progressiva do esvaziamento gástrico. Clinicamente costuma haver vômitos projetivos, perda de peso/ganho insuficiente, sinais de desidratação e, em muitos casos, visível peristalse gástrica e uma massa palpável em forma de oliva no quadrante superior direito. Laboratorialmente pode aparecer alcalose metabólica hipocloremica e hipocalêmica nas formas estabelecidas — e isso é o pulo do gato: corrigir o quadro metabólico antes de qualquer cirurgia. O exame de escolha para confirmar é a ultrassonografia abdominal dirigida (medidas da espessura do músculo e do comprimento do canal pilórico). Se a US for inconclusiva, pode-se complementar com estudo contrastado de trânsito gástrico, mas hoje a eco é suficiente na maioria dos casos. O tratamento é inicialmente clínico: reposição volêmica e correção eletrolítica/metabólica; o tratamento definitivo é a piloromiotomia (procedimento de Ramstedt, que pode ser feito aberto ou por via laparoscópica). Fique ligado: procedimentos antiquados como piloroplastia de Miculicz não são o padrão; e tratamentos médicos como bloqueadores H2 ou procinéticos não resolvem a obstrução anatômica. No fim das contas, diferenciar IHPS de refluxo fisiológico, de alergia alimentar e de obstruções mais altas é crítico — cada uma tem sinais e exames que as distinguem.

Alternativa A: INCORRETA. A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), especialmente as formas não IgE mediadas, pode provocar vômitos e falha de ganho, mas o quadro costuma ter outros sinais — enteropatia com diarreia, sangue nas fezes, dermatite e/ou história sugestiva de relação com a exposição proteica. Além disso, os vômitos da APLV raramente são em jato e tão marcadamente pós-prandiais com apetite preservado; a presença de desidratação e emagrecimento acentuado com o padrão temporal descrito é mais compatível com obstrução pilórica. Então, embora a exclusão do leite materno (e da dieta materna) seja indicada em suspeita de APLV, neste caso não é a explicação mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) primária por imaturidade é comum no lactente e costuma causar regurgitação/arroto e irritabilidade, mas é normalmente benigna e autolimitada. Medidas posturais e orientações comportamentais são o primeiro passo — o uso rotineiro de bloqueadores H2, inibidores de bomba ou procinéticos não é a conduta padrão sem critérios claros, e nenhum desses medicamentos vai resolver uma obstrução anatômica. Além disso, DRGE raramente leva a emagrecimento tão grave e desidratação sem outros sinais, então marcar DRGE primário como causa aqui é um tiro errado.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução duodenal (congênita ou adquirida) pode causar vômitos, mas quando a obstrução é distal à ampola de Vater os vômitos costumam ser biliosos — aqui são não biliosos. A idades típicas e o contexto clínico (vômitos projetivos pós‑mamadas, fome após o vômito, quadro progressivo nas primeiras semanas de vida) casam muito melhor com estenose pilórica. Além disso, o raciocínio diagnóstico para obstrução duodenal envolveria exames de imagem específicos (RX com duplo-bolha ou contraste) e sinais abdominais diferentes; na prática, a hipótese mais compatível é a pilórica, não uma obstrução duodenal.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa aponta na direção certa — estenose hipertrófica do piloro — porque descreve os achados clássicos (vômito pós-prandial em jato, criança faminta, perda de peso). Porém traz erros importantes: a piloroplastia à Miculicz não é o procedimento consagrado como padrão; o tratamento clássico e atual é a piloromiotomia de Ramstedt (aberta ou laparoscópica). A referência a "ondas de Kusmaull" e à oliva pilórica tenta recuperar achados semiológicos, mas a formulação está imprecisa e a conduta cirúrgica indicada está errada, portanto a alternativa não pode ser considerada correta.

Alternativa E: CORRETA. "Nenhuma das anteriores está correta" é a alternativa certa porque a única hipótese que de fato encaixa com o conjunto clínico é a estenose hipertrófica do piloro, mas a alternativa que a descreve traz indicação cirúrgica inadequada (Miculicz). As outras opções (APLV, DRGE primária, obstrução duodenal) não explicam adequadamente o padrão de vômito projetivo, fome preservada, perda de peso/desidratação e o contexto etário.

Resposta: Alternativa E