Dica do autor: O ponto-chave aqui é relacionar o nível da obstrução intestinal com o padrão ácido-base e eletrolítico. Obstrução alta (estômago/duodeno) costuma provocar vômitos precoces e intensos com perda de ácido clorídrico, levando à alcalose metabólica hipocloremica e hipocalêmica. Já a obstrução no intestino delgado distal provoca retenção e sequestro de grandes volumes de secreções intestinais (ricas em bicarbonato, sódio e água) dentro da luz intestinal, com vômitos aparecendo tardiamente. Na prática, isso se traduz em desidratação intravascular, perda efetiva de bicarbonato (pela sua aprisionamento) e pior perfusão tecidual com acidose láctica — ou seja, predisposição à acidose metabólica. Além disso, há aumento da perda de sódio e potássio para o lúmen intestinal e retenção renal de hidrogênio em detrimento do potássio, culminando normalmente em hiponatremia e hipocalemia. O pulo do gato é bater o olho no quadro clínico-radiológico: muitas alças delgadas dilatadas com níveis hidroaéreos e distensão abdominal nas fases iniciais com vômitos tardios apontam para obstrução distal e, portanto, acidose metabólica com perda de Na+ e K+.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalose metabólica com hipercalemia e hipernatremia não combina com o quadro. Alcalose sugere perda de ácido gástrico por vômitos precoces (obstrução alta). A hipercalemia e hipernatremia também não são esperadas: em obstrução intestinal há tendência a perda de sódio e potássio para o lúmen e a desidratação geralmente leva a hiponatremia e hipocalemia, não ao quadro hipertônico.

Alternativa B: INCORRETA. Alcalose metabólica hipocalêmica e hiponatrêmica mistura achados parcialmente incompatíveis. A hipocalemia e a hiponatremia podem ocorrer em várias situações, mas a alcalose só faria sentido se houvesse vômitos precoces e importantes (obstrução alta). No enunciado temos vômitos tardios e padrão radiológico de delgado dilatado, que apontam para obstrução distal — aí a tendência é à acidose, não à alcalose.

Alternativa C: CORRETA. Acidose metabólica com hiponatremia e hipocalemia é o padrão esperado em obstrução do intestino delgado distal: secreções alcalinas são aprisionadas no lúmen, há perda eficaz de eletrólitos e grande terceira dimensão de líquidos levando à desidratação e pior perfusão tecidual (acidose láctica). O resultado clínico-laboratorial costuma ser acidose metabólica associada à hiponatremia e hipocalemia — exatamente como descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Acidose metabólica com hipernatremia e hipercalemia não é compatível: hipernatremia e hipercalemia não são típicas de obstrução intestinal com grande perda e sequestro de líquidos. A hipercalemia ocorreria com insuficiência renal ou hemólise, não com o padrão descrito; a hipernatremia tampouco é a regra inicial nesse contexto.

Resposta: Alternativa C