QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: a paciente em questão apresenta um caso típico de diabetes tipo 2 fora da meta terapêutica, com evidências clínicas e laboratoriais de complicações microvasculares e dislipidemia significativa. O uso de metformina e gliclazida em doses máximas, com glicada persistentemente elevada (9,3%) há pelo menos 6 meses, indica falência da terapia oral e necessidade de intensificação com insulina.

Além disso, há dois achados cruciais que indicam comprometimento renal:

1. Taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 58 mL/min/1,73 m², o que corresponde à doença renal crônica estágio 3a.

2. Relação albumina/creatinina urinária de 60 mg/g, que caracteriza albuminúria moderada (30–300 mg/g), um marcador precoce de doença renal diabética.

Portanto, a afirmação no enunciado de que a paciente está "sem comprometimento renal" está incorreta — o que compromete o raciocínio da questão e, possivelmente, levou à sua anulação.

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da KDIGO, a presença de albuminúria e/ou redução da TFG já define doença renal crônica (DRC). E em pacientes com diabetes, isso é sinônimo de nefropatia diabética até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de propor IECA/BRA, dapagliflozina e escalonamento de estatinas (o que está correto), a introdução de linagliptina não é adequada em um paciente com glicada >9% e falência da terapia oral já instalada. Além disso, faltou insulinoterapia, que é recomendada nesse contexto. A presença da linagliptina pode confundir o manejo, especialmente em protocolos do SUS, onde ela não é amplamente disponível.

Alternativa B: CORRETA. A única alternativa que propõe o esquema completo e condizente com as diretrizes:

• IECA ou BRA em dose máxima tolerada, para redução da albuminúria e proteção renal;

• Dapagliflozina, que tem indicação mesmo com TFG entre 30–60 mL/min e exerce efeito nefroprotetor e cardioprotetor;

• Insulina NPH noturna, indicada em pacientes com glicada >9% sem controle com terapia oral;

• Automonitoramento glicêmico, essencial para titulação da insulina;

• Escalonamento de estatinas até atingir o alvo de LDL <70 mg/dL, pois trata-se de paciente com risco cardiovascular alto (diabetes + lesão de órgão-alvo).

Essa alternativa respeita as diretrizes da SBD e do PCDT de Diabetes do Ministério da Saúde.

Alternativa C: INCORRETA. Sugere apenas a introdução de dapagliflozina e nova avaliação em 3 meses. Isso é incompleto para um paciente com:

• Falência da terapia oral,

• Proteinúria significativa,

• LDL elevado.

Faltam medidas essenciais para o controle glicêmico, renal e lipídico.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de recomendar IECA/BRA e dapagliflozina, ignora completamente a dislipidemia e a necessidade de insulina. Isso torna a abordagem incompleta.

Alternativa E: INCORRETA. Essa alternativa propõe o uso correto de IECA/BRA, dapagliflozina e estatinas, mas omite a insulina, que é absolutamente necessária em uma paciente com glicada persistentemente elevada (9,3%), mesmo usando dois hipoglicemiantes orais em dose máxima. Portanto, ainda que pareça adequada à primeira vista, falha no principal: o controle glicêmico.

Resposta: Alternativa B

Comentário final: por que a questão foi anulada?

Apesar de a alternativa B estar tecnicamente correta, a questão apresenta uma inconsistência grave no enunciado, que afirma que a paciente “não tem comprometimento renal”, quando os dados laboratoriais demonstram o contrário (TFG de 58 + albuminúria de 60 mg/g). Assim, a anulação da questão é justificada, não por erro no gabarito, mas por falta de coerência entre o enunciado e os dados apresentados.

Link da aula: https://sanarflix.sanar.com.br/portal/sala-de-aula/654a984e7890feba5faa8fab/654a986f7890feba5faa911f/video/5e57d8a9240ddb002a4f7305/654a98ad7890feba5faa944c