Dica do autor: Quando o controle glicêmico não responde adequadamente a maximização das terapias orais — especialmente com HbA1C persistentemente acima de 8,5–9% — é hora de pensar em insulinização. O objetivo aqui é simplificar, reduzir glicemias de jejum e proteger contra complicações crônicas. O pulo do gato é começar com uma estratégia basal simples: insulina NPH noturna (ou um basal de ação prolongada) em dose inicial baixa (por exemplo 0,1–0,2 UI/kg ou 8–12 UI) e titulação baseada na glicemia de jejum. Mantém-se metformina na maioria dos casos (benefício sobre resistência insulínica e peso), enquanto a continuidade da sulfonilureia depende do esquema e do risco de hipoglicemia — com uma única insulina basal pode-se mantê-la por curto período, mas deve-se monitorar de perto. Avalia-se efeito com glicemia de jejum e reavalia HbA1C em 3 meses; se necessário, evolui-se para esquema basal-bolus ou análogos prandiais. Importante: antes de atacar a terapia medicamentosa, descarte problemas de adesão, erros de técnica, interações medicamentosas e condições que piorem a glicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Retirar todos os hipoglicemiantes orais e já iniciar esquema misto NPH matinal e noturno + Regular pré-prandial é exagerado como primeiro passo. Não há indicação de intensificar para múltiplas injeções imediatamente quando se pode tentar uma insulina basal simples; além disso, retirar metformina não é recomendado rotineiramente, pois ela melhora sensibilidade e limita ganho de peso. O esquema proposto aumenta risco de hipoglicemia e complexidade sem benefício inicial claro.

Alternativa B: INCORRETA. Insistir apenas em mudanças de estilo de vida quando a HbA1C está persistentemente alta após terapia oral otimizada é postergar o tratamento. Evidências mostram que, com A1C nessa faixa, a insulinização precoce preserva melhor controle e reduz risco de complicações; claro, educação e atividade continuam, mas não podem ser a única resposta quando as metas não são atingidas.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar uma insulina basal noturna (NPH às deitar, 10 UI é uma dose inicial razoável) mantendo os hipoglicemiantes orais, com monitorização por glicemia de jejum e controle por HbA1C, é a conduta prática, simples e segura. Permite reduzir glicemia de jejum, avaliar resposta e só então intensificar se necessário. Manter metformina é adequado; quanto à sulfonilureia, a vigilância para hipoglicemia é necessária, mas não há necessidade absoluta de suspensão imediata ao começar uma NPH noturna isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Associar acarbose e trocar metformina por pioglitazona não é a melhor opção. Acarbose tem efeito limitado na redução da HbA1C e muitos efeitos GI; pioglitazona pode causar ganho de peso, retenção hídrica e risco em insuficiência cardíaca, não sendo escolha preferencial após falha da metformina, muito menos quando o objetivo é redução rápida da HbA1C elevada. Neste cenário, insulinização basal é mais eficaz.

Resposta: Alternativa C