Dica do autor: Na asma grave, o pulo do gato é entender a dinâmica ventilatória: o paciente asmático em crise grave costuma hiperventilar inicialmente, o que reduz a PaCO2. Quando a crise progride e os músculos respiratórios cansam — ou quando o paciente começa a reter ar por obstrução expiratória importante — a PaCO2 sobe. Ou seja, a hipercapnia num contexto de broncoespasmo é sinal tardio e ominoso de insuficiência ventilatória iminente. Enquanto sinais como uso de musculatura acessória, sibilos e alterações radiológicas mostram gravidade, a decisão de intubar costuma basear‑se em evidências objetivas de falência ventilatória: aumento da PaCO2 e/ou acidose respiratória, queda progressiva da SpO2 apesar de suporte, diminuição do nível de consciência, exaustão ventilatória ou parada respiratória. No manejo pós‑intubação a preocupação é evitar hiperventilação/hiperinsuflação dinâmica: ventilação com volumes correntes moderados, frequência baixa, relação inspiratória/expiratória que permita expiração adequada e aceitação de uma hipercapnia permissiva quando necessário. Fique ligado: uma PaCO2 elevando‑se no curso da crise é o sinal de que o paciente não está mais dando conta sozinho e a intubação é justificada.

Alternativa A: INCORRETA. A SpO2 é importante e uma saturação persistentemente baixa (por exemplo, <90% apesar de O2 suplementar) sugere necessidade de suporte ventilatório/oxigenação. Porém, na asma grave a saturação pode permanecer relativamente preservada por algum tempo e ser enganosa; além disso, a SpO2 de 90% isoladamente, sem resposta ao oxigênio e sem sinais de queda do nível de consciência, não é o principal gatilho imediato para intubação. O que realmente indica falência ventilatória é a retenção de CO2.

Alternativa B: CORRETA. A elevação da PaCO2 (hipercapnia), sobretudo quando surge num episódio de asma grave, indica que o paciente não está ventilando adequadamente — seja por fadiga muscular, obstrução importante das vias aéreas ou retenção dinâmica de ar. Na crise aguda de asma, o esperado é PaCO2 baixo; portanto um PaCO2 normal ou alto é sinal de piora e justifica intubação e ventilação mecânica para corrigir hipoventilação, prevenir insuficiência respiratória progressiva e proteger a via aérea se houver depressão do nível de consciência.

Alternativa C: INCORRETA. A tiragem intercostal e o uso de musculatura acessória são marcadores de gravidade e de esforço ventilatório aumentado, e devem alertar o médico. Mas isoladamente não obrigam à intubação — muitos pacientes graves respondem a broncodilatadores, corticóide e suporte não invasivo. Só quando esses sinais vêm acompanhados de exaustão, queda da consciência, ou alterações gasométricas (p.ex. elevação da PaCO2) é que a intubação passa a ser mandatória.

Alternativa D: INCORRETA. A radiografia torácica em asma costuma mostrar hiperinsuflação e diafragmas aplainados, achados esperados na obstrução expiratória, mas não é o melhor parâmetro para decidir intubação. Rx ajuda a excluir complicações (pneumotórax, pneumonia) e a avaliar hiperinsuflação, mas não substitui a avaliação clínica e gasométrica para identificar falência ventilatória.

Resposta: Alternativa B