Nível de dificuldade: difícil.
Dica do Professor: Discordo do gabarito oficial. Temos um paciente com doença aterosclerótica grave que foi submetido a uma arteriografia e evoluiu com injúria renal aguda grave. Ficam 2 diagnósticos diferenciais principais – nefropatia associada ao contraste iodado e ateroembolismo renal. O gabarito oficial foi a letra A – embolia por colesterol. Contudo, a embolia por colesterol não causa IRA imediatamente após o exame, pois os microêmbolos de colesterol não ocluem de imediato as arteríolas renais, pois são irregulares. O que ocorre é uma reação de corpo estranho que aos poucos vai preenchendo a luz da arteríola até a sua oclusão; esse processo demora semanas. Quando o ateroembolismo é maciço a IRA irá se desenvolver após pelo menos 1 semana. Além disso, é praticamente impossível um ateroembolismo maciço onde o paciente não apresenta sinais de ateroembolismo para outros órgãos – síndrome do dedo azul, livedo reticularis e as placas de Hollenhorst. Quando a IRA é imediatamente após a arteriografia (no 2º dia já tinha diagnóstico de IRA) se trata de uma nefropatia associada ao contraste iodado. Abaixo deixarei 2 referências para quem quiser utilizar para elaborar o recurso solicitando como correta a letra E:
1. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Nefrologia clínica: abordagem abrangente. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
a. Acessar as páginas 2143 e 2145 na sessão “apresentação clínica” e “diagnóstico diferencial” respectivamente.
2. Francesco Scolari, MD. Clinical presentation, evaluation, and treatment of renal atheroemboli. UpToDate. [Internet]; 2021. [acesso em 18 nov. 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-treatment-of-renal-atheroemboli.
a. Trecho “By comparison, atheroemboli are typically nondistensible and irregularly shaped; as a result, they tend to produce incomplete occlusion with secondary ischemic atrophy rather than renal infarction [3]. With time, a foreign body reaction often ensues, causing intimal proliferation, giant cell formation, and further narrowing of the vascular lumen [2]. This reaction presumably contributes to the progressive decline in kidney function that often occurs for three to eight weeks after the procedure [2].”

Alternativa A: CORRETA PELO GABARITO OFICIAL. Veja a minha explicação acima.
Alternativa B: INCORRETA. Para provocar IRA teria que ser bilateral ou o paciente já ser portador de rim único. Além disso, o paciente não apresenta sintomas de infarto renal como dor lombar aguda intensa, febre, vômitos e hematúria. Outra dica seria o aumento da LDH.
Alternativa C: INCORRETA. A fibrose sistêmica nefrogênica é uma rara doença onde ocorre fibrose em órgãos. A sua gênese é o acúmulo do gadolínio nos tecidos devido ao fato do paciente ter disfunção renal e não conseguir eliminar o contraste. A fibrose sistêmica nefrogênica não provoca IRA – o termo nefrogênica se refere a sua fisiopatologia, pois é necessário ter disfunção renal para causar a doença.
Alternativa D: INCORRETA. A nefropatia diabética é uma doença de progressão lenta. Não causa IRA.
Alternativa E: CORRETA PELA MINHA OPINIÃO (Professor Alexandre Sá - Nefrologista). Veja a explicação acima.
Resposta correta, letra A (gabarito oficial) e E (opinião do professor).