Dica do autor: Quando um idoso apresenta quadro subagudo-crônico de alteração de comportamento com desinibição e prejuízo de memória, o diagnóstico diferencial é amplo: demências degenerativas (especialmente frontotemporal), síndromes psiquiátricas, causas metabólicas e infecções tratáveis. A presença de sorologia reagente para Treponema pallidum muda o jogo: a sífilis é uma infecção que pode cursar com manifestações neuropsiquiátricas (neurosífilis) em qualquer estágio e costuma mimetizar demência. O pulo do gato aqui é que, em pacientes com sintomas neurológicos ou psiquiátricos e sorologia treponêmica positiva, o passo seguinte é investigar o líquor para confirmar ou excluir neurosífilis — o exame de líquor orienta diagnóstico (VDRL no líquor, células, proteína) e, consequentemente, a necessidade e o esquema de tratamento com penicilina endovenosa. Achados laboratoriais como TSH discretamente elevado e vitamina B12 próxima do limite inferior podem contribuir para quadro cognitivo, mas raramente explicam mudança comportamental com desinibição isolada; antes de tratar empiricamente, investigue e confirme as causas tratáveis mais urgentes. A TC sem anormalidades não afasta alterações infecciosas/inflamatórias nem atrofias iniciais que a ressonância detectaria, mas não substitui o líquor quando há suspeita de neurosífilis.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever levotiroxina e cianocobalamina pode até fazer sentido em pacientes com hipotireoidismo claro ou deficiência comprovada de B12, porque essas condições são causas potencialmente reversíveis de comprometimento cognitivo. Contudo, o TSH de 6,7 µU/mL em idoso é leve a moderadamente aumentado e a decisão terapêutica não é automática — avalia-se sintomas, comorbidades e risco de supertratamento; em geral, em pacientes com TSH entre 4,5–10 µU/mL a conduta pode ser observação ou teste terapêutico individualizado. A B12 de 256 pg/mL é borderline; antes de rotular como deficiência, é útil dosar ácido metilmalônico ou homocisteína, e avaliar sinais clínicos. Mais importante: há sorologia treponêmica positiva associada a sintomas neurológicos — isso exige investigação específica por líquor antes de focar só em reposições metabólicas. Assim, tratar apenas tireoide e B12 é uma conduta incompleta neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A penicilina endovenosa é o tratamento de escolha para neurosífilis comprovada, mas a indicação de iniciar esquema venoso costuma vir após confirmação ou forte evidência laboratorial/clerical (por exemplo, líquor com VDRL reagente, pleocitose e/ou proteínas elevadas, ou FTA-ABS positivo no líquor). Iniciar penicilina sem avaliação do líquor pode levar a tratamento desnecessário, dificultar interpretação diagnóstica e deixar de documentar a doença para fins de acompanhamento epidemiológico. Em suma: não se parte direto para antibiototerapia endovenosa sem o passo diagnóstico do líquor quando se trata de identificar neurosífilis em paciente com sintomatologia neurológica.

Alternativa C: CORRETA. Realizar punção lombar é a sequência mais adequada. Com quadro comportamental/cognitivo e sorologia treponêmica positiva, o exame de líquor é obrigatório para investigar neurosífilis: solicita-se VDRL no líquor (alto valor diagnóstico quando reagente), FTA-ABS ou teste treponêmico no líquor (mais sensível), contagem de células e proteína. Achados compatíveis (por exemplo, VDRL reagente ou pleocitose com teste treponêmico positivo) confirmam a necessidade de tratamento com penicilina cristalina EV. Além disso, o líquor ajuda a excluir outras etiologias infecciosas/inflamatórias que podem explicar o quadro. Portanto, o próximo passo — o que bate o olho e saber — é punção lombar.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética do encéfalo tem valor diagnóstico adicional: RM é mais sensível que TC para alterações no parênquima, atrofia frontotemporal, lesões inflamatórias ou vasculíticas e poderia contribuir no diagnóstico diferencial. No entanto, frente à sorologia positiva para T. pallidum associada a sinais neurológicos/psiquiátricos, a prioridade é avaliar o líquor para confirmar neurosífilis e guiar tratamento. A RM pode vir em sequência se houver necessidade de investigar outras causas ou mapear extensão da lesão, mas não substitui a punção lombar como próximo passo.

Resposta: Alternativa C