Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: A causa mais comum de PA em nosso meio é a colelitíase (incluindo microlitíases), sendo a segunda o abuso de álcool (consumo de >25g de etanol/dia há pelo menos 5 anos com acometimento crônico de pâncreas, mesmo que subclínico). Em torno de 35 a 40% dos casos são de origem biliar, sendo que muitos pacientes apresentam coledocolitíase associada, na maioria das vezes assintomática. A pancreatite biliar é mais comum no sexo feminino, em indivíduos na faixa etária de 50 a 70 anos e também em obesos. Além da pancreatite aguda biliar e da pancreatite aguda alcoólica, outras causas podem ser encontradas: variantes anatômicas (divisão do pâncreas, cisto colédoco, duplicação duodenal); obstruções mecânicas ampulares e ductais (tumores malignos, muco, parasitas); desordens metabólicas (hipercalcemia, hipertrigliceridemia); traumas (penetrantes ou instrumentação por biópsia pancreática ou CPER (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada); infecções (Coxsackie, HIV); medicações (mais de 300 drogas estão associadas à PA, mas azatioprina, sulfassalazina, estrógenos, furosemida, ácido valproico, sulfonamidas e tetraciclinas estão definidamente associados com ocorrência da doença). Naturalmente causas autoimunes e genéticas também merecem ser consideradas, embora incomuns. Por último, dentro deste amplo espectro de causas agudas de pancreatite, 10 a 15% dos casos permanecem com etiologia desconhecida. A apresentação clínica típica cursa com dor abdominal (epigástrica ou quadrante superior esquerdo), náuseas e vômitos. A dor é descrita como constante (alcançando o pico em 30-60 minutos), com duração de dias ou semanas e com irradiação para a região dorsal (em 40 a 70% dos pacientes), tórax ou flancos. Inquietação, agitação e alívio da dor em posição genupeitoral podem ser notados. É importante ressaltar que a intensidade e a localização da dor não tem correlação com a gravidade. Icterícia, geralmente leve, aparece em apenas 10% dos casos. Ao exame físico, alguns sinais cutâneos podem estar presentes, embora incomuns: sinal de Grey-Turner (equimose em flancos), sinal de Cullen (equimose periumbilical), paniculite (necrose gordurosa subcutânea) e sinal de Fox (equimose na base do pênis). Em pacientes com formas leves de pancreatite aguda, é possível retornar a dieta via oral quando há melhora da dor, retorno do apetite, presença de peristalse, e queda nos marcadores inflamatórios. Isso geralmente ocorre nas primeiras 24-48 horas, período no qual o paciente geralmente fica em dieta zero. Nos casos de pancreatite moderada a grave, usualmente não é possível iniciar a dieta nesse intervalo.
Alternativa A: Incorreta. Alguma forma de dieta deve ser introduzida antes das primeiras 72 horas.
Alternativa B: Incorreta. O suporte enteral está associado a uma menor incidência de sepse quando comparado à nutrição parenteral total (NPT). A prevenção da translocação bacteriana pela manutenção da barreira mucosa intestinal parece ser o principal mecanismo envolvido. A NPT deve ser prescrita para pacientes que não tolerarem a dieta enteral ou em situações em que o valor calórico total da dieta enteral estiver abaixo das necessidades metabólicas previstas.
Alternativa C e D Incorretas. A dieta enteral deve ser feita através de cateter nasogástrico ou nasojejunal, sem indicação de uma via alimentar definitiva como a gastrostomia ou jejunostomia, tendo em vista a previsão de uso limitado da via.
Alternativa E: Correta. Após 24-48 horas, se a avaliação clínica for de que o paciente não irá tolerar dieta oral, recomenda-se a nutrição enteral precoce.
Resposta correta, letra E.