DICA DO AUTOR: João (46 anos) possui HIV há 11 anos, em uso de TDF+3TC+EFV há 6 anos, CV indetectável 48 meses, CD4 720, TFGe 52 mL/min (DRC estágio 3a), osteopenia. Sem falha virológica, sem resistência, HBsAg negativo.

Problemas com o esquema atual: Tenofovir disoproxil fumarato (TDF), nefrotóxico (tubulopatia proximal = síndrome de Fanconi) e reduz DMO (mecanismo de inibição da função mitocondrial e da mineralização óssea). Com TFGe 52 e osteopenia, o TDF está contribuindo diretamente para as duas comorbidades.

Efavirenz (EFV): efeitos neuropsiquiátricos (pesadelos, tontura, disforia, depressão), dislipidemia, interações farmacológicas pelo CYP2B6.

Esquema ideal pela simplificação: Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG): validado pelos estudos GEMINI (não-inferioridade ao TDF/FTC+DTG em virgens sem resistência) e TANGO (switch para 3TC+DTG em suprimidos). Vantagens: elimina TDF (preserva rins e ossos), elimina EFV (elimina neuropsiquiátrico), DTG tem altíssima barreira genética (exige múltiplas mutações para resistência), disponível como comprimido fixo (Dovato®), 1 comprimido/dia. HBsAg negativo: sem preocupação com reativação de HBV ao retirar TDF (que tem atividade anti-HBV).

Alternativa A: INCORRETA. 3TC+EFV: mantém o efavirenz com seus efeitos neuropsiquiátricos e dislipidemia. Além disso, é esquema com 2 drogas (ITRN+NNRTI) sem inibidor de integrase — barreira genética inferior e não é o padrão das diretrizes atuais para simplificação.

Alternativa B: INCORRETA. ABC+DTG: exige teste HLA-B*5701 antes do uso (não mencionado no caso). Abacavir em HLA-B*5701 positivos causa reação de hipersensibilidade grave e potencialmente fatal. Além disso, ABC tem associação controversa com risco cardiovascular aumentado.

Alternativa C: CORRETA. Lamivudina + Dolutegravir (3TC+DTG): esquema de simplificação de 2 drogas validado. Remove TDF (preserva rins e DMO), remove EFV (elimina toxicidade neuropsiquiátrica). DTG tem alta barreira genética. Aprovado pelo MS Brasil para simplificação em pacientes suprimidos sem resistência documentada. Disponível como comprimido fixo (Dovato®).

Alternativa D: INCORRETA. 3TC+Raltegravir: raltegravir é inibidor de integrase de 1ª geração com barreira genética inferior ao DTG (2 mutações conferem resistência ao RAL vs. múltiplas mutações necessárias para resistência ao DTG). Requer 2 tomadas diárias. As diretrizes preferem DTG ao RAL em esquemas de 2 drogas.

RESPOSTA: Alternativa C