Dica do autor: Este caso clínico é um exemplo clássico de síndrome vestibular aguda com sinais altamente sugestivos de origem central. A diferenciação entre causas periféricas (como neurite vestibular ou VPPB) e centrais (como AVC de circulação posterior) é essencial, especialmente em pacientes com fatores de risco vascular, como hipertensão e diabetes. O uso do protocolo HINTS no exame clínico (Head-Impulse, Nystagmus e Teste de Skew) permite, inclusive, maior sensibilidade do que a tomografia para diagnóstico precoce de AVC de fossa posterior. Neste paciente, o nistagmo que muda de direção, o teste de skew positivo e o head impulse normal compõem o chamado HINTS central, apontando fortemente para lesão no tronco encefálico ou cerebelo. A presença de marcha muito instável, sem paresia, reforça o comprometimento cerebelar. Portanto, a conduta correta é acionar protocolo de AVC e solicitar neuroimagem urgente (preferencialmente ressonância magnética com difusão).

Alternativa A: INCORRETA. A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) cursa com episódios breves, desencadeados por movimentos cefálicos, geralmente com nistagmo posicional unidirecional e fatigável. Não se esperaria nistagmo que muda de direção nem teste de skew positivo. Além disso, a vertigem aqui é contínua, não episódica.

Alternativa B: INCORRETA. A neurite vestibular também é uma vertigem periférica, com nistagmo unidirecional e teste de impulso cefálico alterado. O caso apresentado mostra achados típicos de lesão central, o que contraindica a conduta ambulatorial com anti-vertiginosos.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto de sinais clínicos e achados no exame físico (nistagmo bidirecional, teste de skew positivo, head impulse normal e instabilidade postural) é altamente sugestivo de AVC de circulação posterior. A conduta é acionar o protocolo de AVC e solicitar neuroimagem urgente, mesmo que a tomografia inicial possa ser normal.

Alternativa D: INCORRETA. A doença de Ménière associa-se a crises de vertigem flutuantes com zumbido, hipoacusia e plenitude auricular, ausentes neste caso. A instabilidade grave e sinais centrais também não são compatíveis.

Alternativa E: INCORRETA. Enxaqueca vestibular é diagnóstico de exclusão, mais comum em pessoas com histórico de migrânea. O uso de triptanos é contraindicado diante de suspeita de evento vascular. Além disso, os sinais centrais aqui apresentados não são típicos da enxaqueca.

Resposta correta: Alternativa C.