Dica do autor: O principal ponto da questão é a diferenciação de Peritonite Bacteriana Espontânea e Peritonite Bacteriana Secundária. A PBE é definida quando temos uma contagem de polimorfonucleares > 250 células, associada a uma cultura positiva, em geral monobacteriana, sendo uma complicação típica de pacientes cirróticos. A priori, temos esse critério cumprido. Porém, é importante estarmos atentos ao diagnóstico diferencial de uma Peritonite Bacteriana Secundária (PBS), que ocorre quando temos outra etiologia abdominal levando a irritação peritoneal, com algum acometimento visceral. Suspeitaremos de PBS quando tivermos uma glicose 1 e LDH > o limite normal para o soro. Em geral, precisamos de dois deles, e a questão nos dá apenas 1, mas a cultura com gram-positivos acaba sendo também um alerta (apesar de que cerca de 25% das PBEs se dão por gram-positivos). Diante disso, é importante realizarmos uma TC de Abdome para a investigação etiológica dessa PBS.

Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de repetir a punção uma vez que o líquido ascítico já apresentou achados sugestivos de PBS.

Alternativa B: INCORRETA. O shunt porta-hepático, ou derivação portossistêmica, é usado para tratar hipertensão portal, principalmente quando há sangramento de varizes esofágicas. Não seria a conduta indicada para a PBS.

Alternativa C: INCORRETA. Drenar o líquido ascítico sem administrar antibioticoterapia não trataria a infecção subjacente. Além disso, a paracentese terapêutica isolada não é a primeira linha de tratamento para PBS, que envolve a investigação etiológica e tratamento direcionado.

Alternativa D: CORRETA. Descrito na Dica do Autor.

Alternativa E: INCORRETA. Provavelmente a antibioticoterapia estará indicada no quadro e essa seria uma cobertura adequada, porém ela por si só não será suficiente, uma vez que nos casos de PBS muitas vezes temos demanda de tratamento cirúrgico.

Resposta: Alternativa D.