Dica do autor: A gravidez ectópica pode se apresentar de forma dramática quando ocorre ruptura com sangramento intraperitoneal. O pulo do gato para bater o olho é reconhecer sinais de peritonite/instabilidade: dor abdominal aguda, descompressão dolorosa (sinal de Blumberg), sangue no fundo de saco à inspeção/punção e útero menor do que o esperado para a idade gestacional. A culdocentese positiva (sangue no fundo de saco posterior) em uma gestante com dor abdominal é praticamente sinônimo de sangramento intraperitoneal até prova em contrário. Nesses casos a prioridade é a reanimação rápida e a intervenção cirúrgica imediata para controlar a hemorragia — tempo é tecido e tempo é vida. A escolha entre videolaparoscopia e laparotomia depende do quadro hemodinâmico, da quantidade de sangue intra-abdômen, da experiência da equipe e da disponibilidade de material; porém, paciente com dor aguda intensa e sinais de irritação peritoneal costuma ser considerada para laparotomia exploradora imediata em muitos serviços, especialmente quando há risco de choque. Tratamentos conservadores como metotrexato e exames complementares (beta-hCG, ultrassonografia) têm papel diagnóstico e terapêutico em casos selecionados, estáveis, sem ruptura — não são prioridade quando já há evidência de sangramento intraperitoneal.

Alternativa A: INCORRETA. Metotrexato é indicado para gravidez ectópica não complicada em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem ruptura, com massa tubária pequena e com critérios laboratoriais favoráveis (níveis de beta-hCG relativamente baixos, sem atividade cardíaca embrionária). No caso apresentado há evidência de sangramento intraperitoneal e irritação peritoneal (punção de fundo de saco com sangue e descompressão dolorosa), configuran‑do emergência cirúrgica — metotrexato seria inadequado e perigoso, pois atrasaria o controle da hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Videolaparoscopia é uma excelente opção quando o paciente está hemodinamicamente estável e a equipe/instrumental estão disponíveis; permite diagnóstico e tratamento menos invasivo. Porém, diante de sinais claros de hemoperitônio e irritação peritoneal intensa a escolha mais segura, rápida e estabelecida neste contexto é a laparotomia exploradora, principalmente em serviços sem suporte laparoscópico de emergência ou quando há suspeita de grande hemorragia. Assim, na urgência descrita, a videolaparoscopia não é a conduta imediata preferencial.

Alternativa C: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta adequada neste momento. A presença de sangue à punção de fundo de saco, dor abdominal aguda com descompressão dolorosa e quadro compatível com ruptura de gravidez ectópica indica necessidade de intervenção cirúrgica imediata para controlar a hemorragia e tratar a lesão tubária. A laparotomia permite acesso rápido e seguro, rápida hemostasia e transfusão se necessário — é a opção indicada em emergência com risco de instabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia transvaginal é o melhor exame para investigação de suspeita de gravidez ectópica quando o paciente está estável; pode mostrar líquido livre em pequena ou grande quantidade e visualizar massa anexial. Contudo, com culdocentese positiva e quadro de peritonite, o exame por imagem não pode atrasar a intervenção. Não é a conduta imediata obrigatória aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Dosagem de beta-hCG é útil na investigação e seguimento das gravidezes ectópicas, especialmente em casos subagudos e para indicar terapêutica com metotrexato. Mas diante de sinais claros de hemoperitônio e dor abdominal aguda, aguardar exames laboratoriais atrasaria a resolução do quadro potencialmente grave. Priorize reanimação e cirurgia.

Resposta: Alternativa C