Dica do autor: O pulo do gato na avaliação de uma massa palpável em mulher de 45 anos é começar pela imagem adequada: a mamografia diagnóstica bilateral. Acima dos 40 anos a mamografia tem sensibilidade maior para detectar lesões associadas (microcalcificações, distorções arquiteturais, lesões multicêntricas ou contralaterais) que o exame físico e o PET-CT não substituem. O PET-CT pode levantar suspeitas, mas não define caráter mamário nem substitui estudos mamográficos. A ultrassonografia é complementar — ótima para diferenciar cisto de sólido, caracterizar contornos e guiar punções quando a lesão é visível — mas não substitui a mamografia diagnóstica nessa faixa etária. Só após a imagem diagnóstica (mamografia ± US dirigida) é que se decide a necessidade e a melhor técnica de biópsia (core needle guiada por US ou estereotáxica/por mamografia). Em suma: bater o olho, saber o que a mamografia pode mostrar e planejar a biópsia direcionada com base nas imagens.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia guiada por mamografia (estereotáxica) é indicada quando a lesão visível apenas na mamografia — por exemplo microcalcificações ou áreas de distorção arquitetural — precisa de diagnóstico histológico. No cenário apresentado ainda falta a mamografia diagnóstica para mapear a lesão e avaliar se o achado é melhor visualizado por mamografia ou por ultrassom. Fazer direto uma biópsia estereotáxica sem mamografia prévia não é o fluxo correto.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia de mamas é exame complementar valioso, especialmente para mulheres mais jovens ou para caracterizar nódulos palpáveis (sólido vs cístico) e guiar punção. Contudo, em mulher ≥40 anos a primeira imagem deve ser a mamografia diagnóstica bilateral. A US fica como complemento, não como conduta inicial isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia percutânea ambulatorial sem imagem-guia ("às cegas") não é recomendada para nódulos mamários: risco de erro de amostragem, complicações e diagnóstico incorreto. A biópsia só deve ser feita com indicação imageada e com técnica guiada (US, mamografia/estereotaxia ou, quando necessário, ressecção cirúrgica), após avaliação por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia guiada por ultrassonografia é a escolha quando o nódulo palpável é bem visualizado ao US — é rápida, segura e geralmente preferida como primeira opção de biópsia. Ainda assim, antes de partir para a biópsia, especialmente em mulher de 45 anos, a conduta inicial correta é solicitar a mamografia diagnóstica bilateral para avaliar extensão, presença de lesões contralaterais e caracterizar achados que só a mamografia mostra. Ou seja: a biópsia por US pode vir logo em seguida, mas não é a primeira ação obrigatória.

Alternativa E: CORRETA. Mamografia bilateral é o exame diagnóstico inicial indicado em mulher com massa palpável aos 45 anos. Fornece visão completa de ambas as mamas, revela achados que orientam necessidade e técnica da biópsia (estereotáxica vs US guiada) e é fundamental para planejamento terapêutico. Após a mamografia, realiza-se ultrassonografia dirigida e, se indicado, biópsia percutânea guiada pela técnica que visualizar melhor a lesão.

Resposta: Alternativa E