Dica do autor: Megacólon tóxico é uma complicação aguda e potencialmente fatal de doença inflamatória intestinal (mais frequentemente retocolite ulcerativa), colite infecciosa (ex.: Clostridioides difficile) ou isquêmica. O diagnóstico é clínico-radiológico: diâmetro colônico marcado (clínico para cólon transverso >6 cm, aqui 9 cm) associado a sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, hipotensão, alteração do estado mental). O manejo inicial sempre inclui estabilização hemodinâmica, suporte ventilatório se necessário, antibiótico de amplo espectro, correção hidroeletrolítica, jejum, sonda nasogástrica e controle da causa desencadeante. Mas o pulo do gato é saber quando pular para a cirurgia: presença de peritonite franca, perfuração, sangramento maciço ou piora clínica progressiva com sinais de sepse/hipotensão apesar das medidas clínicas exige intervenção cirúrgica imediata — não dá para esperar. A colectomia de emergência (habitualmente colectomia subtotal com ileostomia e preservação do reto) é o procedimento de escolha nestes cenários, reduzindo mortalidade e controlando a fonte séptica. Manejos endoscópicos (descompressão) ou terapias eletivas/imunossupressoras só têm lugar em pacientes selecionados que estejam hemodinamicamente estáveis e sem viragem tóxico-sepse; em casos já com instabilidade, são contraindicados ou insuficientes.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta adequada. A paciente apresenta megacólon tóxico com piora clínica importante e hipotensão — sinais de instabilidade e sepse. Mesmo sem pneumoperitônio na tomografia, a presença de dilatação grave e deterioração hemodinâmica indica alto risco de perfuração e falência orgânica. Nesses casos, a cirurgia de urgência (colectomia subtotal com ileostomia, em geral) é indicada para controlar a fonte, evitar progressão para perfuração e reduzir mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. A colonoscopia descompressiva pode ser considerada em pseudo-obstrução aguda colônica (síndrome de Ogilvie) ou em casos selecionados como ponte, mas no megacólon tóxico com sinais de toxemia e instabilidade há risco elevado de perfuração ao manipular um cólon inflamado e fragilizado. Além disso, quando há falha clínica das medidas conservadoras e sinais de sepse/hipotensão, a descompressão endoscópica não é suficiente nem segura.

Alternativa C: INCORRETA. Pulsoterapia com corticoides de alto pulso é utilizada em exacerbações graves de retocolite ulcerativa sem sinais de infecção e em pacientes hemodinamicamente estáveis. No entanto, nesta paciente já instalada hipotensão e piora após terapêutica clínica inicial, depender exclusivamente de corticoide é arriscado — a resposta pode demorar e, se houver infecção ou perfuração iminente, retardar a cirurgia aumenta a mortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Lavagem intestinal com mesalazina (ou enemas de mesalazina) serve em doença inflamatória intestinal de atividade distal e não é indicado no contexto de megacólon tóxico, especialmente com dilatação maciça e sinais de instabilidade. Além disso, administração retal/intestinal em cólon extremamente dilatado e tóxico pode ser ineficaz e perigosa.

Alternativa E: INCORRETA. Esquemas combinados com corticoide e azatioprina são terapias de indução e manutenção no manejo crônico da retocolite ulcerativa; azatioprina tem efeito tardio (semanas a meses) e não é opção para manejo agudo e grave. Na emergência com hipoperfusão/sepse, imunossupressão adicional pode até piorar o quadro infeccioso.

Resposta: Alternativa A