Dica do autor: Em paciente diabético com pressão arterial persistentemente elevada (180/100 mmHg) o objetivo é reduzir o risco cardiovascular e proteger o rim desde o início. O pulo do gato é reconhecer duas coisas: 1) em hipertensão grave ou moderada-alta (pressão sistólica ≥160 ou diastólica ≥100) já se indica iniciar tratamento com combinação de fármacos para obter controle mais rápido e eficaz; 2) o agente que traz benefício direto na proteção renal e cardiovascular em diabético é o inibidor da enzima conversora (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA). A combinação ideal costuma ser um agente que ofereça renoproteção (IECA/BRA) mais outro que potencialize a queda de PA sem penalizar muito o perfil metabólico — é aí que o antagonista do cálcio (dihidropiridínico, ex: amlodipino) brilha: ótima eficácia pressórica, sem piorar glicemia, lipídios ou ácido úrico, e a combinação com IECA tende a reduzir edema periférico causado pelo CCB. Já os diuréticos tiazídicos são eficazes, baratos e bastante usados, mas em diabéticos podem elevar glicemia, triglicerídeos e ácido úrico — pontos importantes no seu caso, que já apresenta dislipidemia e hiperuricemia.

Alternativa A: INCORRETA. Tiazídico em dose baixa. Errado porque, no paciente com PAS 180 mmHg e PAD 100 mmHg, monoterapia com tiazídico provavelmente não será suficiente para alcançar metas pressóricas rapidamente. Além disso, já existe quadro de diabetes, dislipidemia e ácido úrico elevado: as tiazidas tendem a piorar glicemia, aumentar triglicerídeos e elevar o ácido úrico, tornando essa escolha menos atraente como primeira linha isolada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. IECA. Embora o IECA seja peça-chave em diabéticos pela proteção renal e redução do risco cardiovascular, usar apenas IECA como monoterapia neste paciente com PA 180/100 não é o ideal: a gravidade da hipertensão indica iniciar com combinação para controle mais rápido. Então, só IECA deixa a resposta incompleta frente à necessidade de redução pressórica imediata.

Alternativa C: CORRETA. Inibidor da ECA + antagonista do cálcio. Essa é a melhor opção para este caso: junta a proteção renal e cardiometabólica do IECA com a potente ação anti-hipertensiva do CCB (preferencialmente dihidropiridínico), sem agravar glicemia, lipídios ou ácido úrico. Além disso, a associação costuma controlar melhor a PA do que monoterapia e o IECA reduz o edema periférico que pode surgir com o CCB — combinação eficiente e bem tolerada para o perfil clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidor da ECA + tiazídico em dose baixa. Essa combinação é válida em muitos pacientes e frequentemente usada, mas no seu caso particular há achados que desencorajam: dislipidemia franca, triglicerídeos e LDL elevados e ácido úrico alto. As tiazidas, mesmo em baixas doses, podem piorar glicemia, lipídios e uremia por ácido úrico, fatores que tornam a combinação menos atraente do que IECA + CCB para este paciente.

Resposta: Alternativa C