Dica do autor: O quadro descrito bate certinho com mieloma múltiplo: paciente idoso, anemia crônica, astenia, lesões líticas em crânio, insuficiência renal aguda/subaguda, hipercalcemia e aumento das globulinas. O pulo do gato é entender que o mieloma é uma neoplasia plasmocitária que produz proteína monoclonal e causa destruição óssea por ativação osteoclástica, sem formação óssea reativa importante — por isso a fosfatase alcalina costuma estar normal. Para confirmar a hipótese, precisamos demonstrar a expansão clonal de plasmócitos medulares (e correlacionar com proteinograma/chain livre quando possível). Bater o olho e saber: exames de triagem úteis são eletroforese de proteínas séricas e urinárias e dosagem de cadeias leves livres; já o exame que confirma a doença é o estudo da medula (mielograma e, idealmente, biópsia de medula óssea) mostrando plasmócitos clonais acima do limiar diagnóstico, além de achados citogenéticos ou imuno-histoquímicos quando necessário. No fim das contas, a escolha do exame tem que distinguir o mieloma de outras causas de lesões ósseas e hipercalcemia, além de avaliar extensão medular e comprometimento orgânico.

Alternativa A: CORRETA. O mielograma (exame citológico do aspirado de medula) permite demonstrar aumento de plasmócitos e avaliar sua morfologia e percentual; quando associado à biópsia de medula óssea, confirma a presença de infiltrado plasmocitário clonal obrigatório para o diagnóstico de mieloma múltiplo. Na prática, a demonstração de ≥10% (ou critério atual dependendo da classificação) de plasmócitos clonais na medula, junto com critérios de lesão orgânica (CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas) ou marcadores de malignidade, fecha o diagnóstico. Por isso, para confirmar a hipótese levantada pelo enunciado, o mielograma é a escolha correta — é o exame invasivo que confirma a doença celularmente.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia renal não é o melhor exame para confirmar mieloma. Ela pode ser indicada quando há suspeita de nefropatia por cadeias leves (nefropatia por mieloma, amiloidose ou nefropatia por cilindros), para caracterizar o dano renal, mas não confirma a neoplasia plasmocitária sistêmica. Além disso, nem todo paciente com mieloma com insuficiência renal terá achados específicos na biópsia que permitam estabelecer o diagnóstico sem exame medular e testes de proteína monoclonal.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia óssea tradicional é pouco sensível para lesões líticas do mieloma múltiplo, porque depende de atividade osteoblástica para captar traçador — coisa que não existe nas lesões puramente líticas do mieloma. Ou seja, pode ficar falsa-negativa mesmo com lesões extensas; por isso, para avaliação óssea no mieloma preferem-se radiografias simples (skeleton survey), tomografia ou PET-CT quando disponível. Logo, cintilografia óssea não confirma a doença e pode até enganar.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagem de paratormônio (PTH) investiga hiperparatireoidismo como causa de hipercalcemia, mas não explica as lesões líticas difusas, a anemia, o aumento das globulinas nem a presença de insuficiência renal típica do quadro. Ou seja, é um teste para diagnóstico diferencial da hipercalcemia, e pode ser útil em trabalho diagnóstico quando a origem do cálcio alto é incerta, mas não confirma mieloma múltiplo.

Resposta: Alternativa A