Dica do autor: No AVC isquêmico não cardioembólico, o pulo do gato para prevenção secundária é inibir a agregação plaquetária. O ácido acetilsalicílico (AAS) é a base — reduz risco de recorrência e mortalidade quando iniciado nas primeiras 24-48 horas, desde que não haja contraindicação hemorrágica. Anticoagulação oral (varfarina) é reservada para eventos cardioembólicos claros (fibrilação atrial, prótese valvar, trombo intracardíaco), o que não é o caso quando o paciente não apresenta arritmia. Combinações de antiplaquetários (AAS + clopidogrel) podem ter papel curto e bem delimitado (por exemplo, em AIT ou AVC isquêmico menor, por até 21 dias) para reduzir recidiva precoce, mas o uso prolongado aumenta sangramentos sem benefício adicional. Agentese como ticlopidina existem, mas caíram em desuso por perfil de segurança pior e necessidade de monitorização. Heparinas de baixo peso molecular não são a estratégia de manutenção para prevenção secundária do AVC isquêmico típico; sua indicação é específica (trombose venosa, síndrome trombótica aguda ou situações especiais).

Alternativa A: INCORRETA. A combinação clopidogrel + AAS tem utilidade específica: pode ser indicada por curto período (até 21 dias) em pacientes com AIT ou AVC isquêmico menor para reduzir risco de recorrência precoce. Contudo, para um AVC isquêmico estabelecido sem caracterização como “menor” e sem informações que justifiquem terapia dual, a prática padrão de manutenção é monoterapia com AAS. Além disso, terapia dual prolongada aumenta risco de sangramento sem ganho claro.

Alternativa B: CORRETA. Ácido acetilsalicílico é a escolha clássica e indicada para prevenção secundária em AVC isquêmico não cardioembólico. Inicia-se logo que possível (sinalizando ausência de hemorragia intracraniana) e mantém-se em longo prazo para reduzir risco de novo evento. É eficaz, de baixo custo e com perfil conhecido — por isso, bater o olho e saber: AAS é a primeira linha.

Alternativa C: INCORRETA. Varfarina é anticoagulante indicado para prevenção de eventos cardioembólicos (fibrilação atrial, prótese valvar mecânica, trombo intracardíaco). No paciente sem arritmia ou outra fonte cardioembólica comprovada, anticoagulação oral aumenta risco hemorrágico sem benefício claro na prevenção do AVC isquêmico aterotrombótico.

Alternativa D: INCORRETA. Enoxaparina (HBPM) pode ser usada em cenários agudos bem específicos (por exemplo, trombose venosa, certas indicações profiláticas), mas não é a estratégia de escolha para manutenção na prevenção secundária do AVC isquêmico não cardioembólico. Anticoagulação parenteral rotineira não é recomendada para prevenção crônica do AVC isquêmico arterial.

Alternativa E: INCORRETA. Ticlopidina é um antiplaquetário antigo e eficaz, porém com risco relevante de neutropenia e outros efeitos adversos, exigindo monitorização; por isso foi amplamente substituída por AAS e clopidogrel na prática clínica. Não é a opção preferencial para o cenário apresentado.

Resposta: Alternativa B