Dica do autor: No manejo do diabetes mellitus em idosos frágeis e dependentes, a prioridade absoluta é a segurança e a prevenção de complicações agudas, tanto a descompensação hiperglicêmica quanto, principalmente, a hipoglicemia. Diante de uma glicemia casual de 420 mg/dL, estamos perante uma hiperglicemia grave que exige intervenção farmacológica eficaz para evitar a progressão para um estado hiperosmolar hiperglicêmico. O uso de insulina torna-se a estratégia mais segura e potente para o controle imediato. Contudo, em pacientes com este perfil de fragilidade, as diretrizes internacionais e nacionais recomendam metas de hemoglobina glicada (HbA1c) mais permissivas, tipicamente entre 8,0% e 8,5%, visando o conforto e a prevenção de quedas ou eventos neuroglicopênicos.

Alternativa A: INCORRETA. Manter o esquema atual diante de uma glicemia de 420 mg/dL é inadequado, pois o paciente já falhou com a terapia oral máxima de primeira e segunda linha (metformina e sulfonilureia), persistindo com níveis glicêmicos que oferecem risco de desidratação e complicações agudas.

Alternativa B: INCORRETA. Intensificar a dose de glibenclamida em um idoso de 82 anos é perigoso. As sulfonilureias de primeira e segunda geração estão associadas a um risco elevado de hipoglicemia grave e prolongada, figurando frequentemente em listas de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers).

Alternativa C: INCORRETA. Embora os inibidores de SGLT2 possuam benefícios cardiorrenais, eles não são indicados como terapia de resgate para níveis glicêmicos tão elevados. Além disso, nesta faixa etária e perfil de fragilidade, podem causar desidratação, hipotensão ortostática e infecções urogenitais.

Alternativa D: CORRETA. A introdução de insulina é a conduta de escolha para o controle de hiperglicemias acentuadas (geralmente acima de 300 mg/dL). A individualização da meta terapêutica, optando por um controle menos rigoroso, é fundamental para garantir a segurança de um paciente idoso, frágil e dependente, reduzindo o risco de hipoglicemia iatrogênica.

Alternativa E: INCORRETA. Os agonistas do receptor de GLP-1 são excelentes fármacos, mas não são a primeira escolha para o manejo imediato de glicemias de 420 mg/dL. Adicionalmente, estabelecer uma meta de HbA1c inferior a 6,5% para um idoso frágil é contraindicado devido ao altíssimo risco de eventos adversos e falta de benefício clínico em longo prazo nesta população.

Resposta: Alternativa D