Dica do autor: Em paciente idoso com alteração aguda do nível de consciência, o primeiro passo é pensar em delirium até prova em contrário — e as causas são muitas: infecção (pulmonar é das mais comuns), distúrbios hidroeletrolíticos, hipóxia, fármacos e insuficiência renal aguda. O pulo do gato aqui é integrar elementos clínicos simples: a radiografia de tórax mostrando infiltrados bilaterais, os crepitos à ausculta, a taquicardia discreta e a queda da saturação sugerem quadro infeccioso respiratório. A oligúria documentada (nenhum estímulo urinário por 24 h e, após sondagem, apenas 110 ml de urina concentrada) aponta para baixa produção renal, e não retenção — se fosse obstrução pós-renal esperaríamos grande volume de urina ao sondar. Urina concentrada e sedimento pouco ativo (poucos leucócitos/hemácias) é a cara de IRA pré-renal por hipovolemia/baixa ingesta ou pior perfusão renal, com retenção de água e sódio urinário baixo. Isquemia renal por hipoperfusão reversível é a explicação fisiopatológica mais coerente: infecção → ingestão reduzida/hiporrecepção → desidratação parcial/hipoperfusão → delirium e insuficiência renal pré-renal. Fique ligado: excluir IAM agudo, AVC e causas neurológicas é importante, mas a ausência de déficit focal, enzimas cardíacas normais e o quadro clínico favorecem a sequência pneumonia → delirium → IRA pré-renal.

Alternativa A: INCORRETA. A sequência proposta (AVC → broncopneumonia aspirativa → sepse → IRA pós-renal) exige evidência de evento neurológico focal prévio: déficit motor, afasia, ou sinais irritativos que expliquem aspiração. No enunciado não há evidência de déficit focal ou antecedente de perda de consciência que justificasse aspiração. Além disso, a sondagem vesical trouxe apenas 110 ml de urina — em retenção pós-renal esperaríamos grande volume residual. As enzimas cardíacas normais e a ausência de sinais neurológicos afastam também o quadro séptico por AVC como causa primária.

Alternativa B: CORRETA. Pneumonia primaria explicaria os infiltrados radiológicos e os crepitos, além de ser causa frequente de delirium em idosos por inflamação sistêmica, hipoxemia e desconforto. O delirium, por sua vez, leva a menor ingestão hídrica e piora na perfusão renal. O achado da sonda com apenas 110 ml de urina concentrada indica baixa produção renal, típico de IRA pré-renal. O sedimento urinário pouco ativo reforça pré-renal (ao contrário da necrose tubular aguda, em que haveria sedimento ativo e cilindros), e a falta de volume derramado ao sondar afasta obstrução pós-renal. No fim das contas, essa sequência ficou harmônica com o quadro clínico e os achados.

Alternativa C: INCORRETA. Hipotensão iatrogênica por anti-hipertensivos poderia provocar hipoperfusão e AVC, mas o paciente apresenta pressão arterial razoável (112/74 mmHg) e não há relato de hipotensão grave ou síncope prévia. Além disso, a hipótese de bexiga neurogênica/retenção não se sustenta diante do baixo volume drenado pela sonda. A ideia de choque neurocardiogênico e IRA mista é complexa e pouco adequada ao cenário, que tem sinais mais claros de infecção pulmonar e de insuficiência renal por pré-renal (baixa diurese e urina concentrada).

Alternativa D: INCORRETA. Meningoencefalite herpética costuma cursar com febre alta, alteração da consciência progressiva, sinais neurológicos focais (crises, afasia) e alterações no líquor (pleocitose, aumento de proteínas). Não temos sinais meníngeos, início subagudo de 48–72 h sem febre marcante e o quadro respiratório com infiltrados torna menos provável primoinfecção herpética como evento inicial. Além disso, o sedimento urinário e a clínica favorecem causa sistêmica (infecção pulmonar) e prerrenal para a IRA.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência cardíaca descompensada com edema agudo de pulmão geraria hipervolemia, estertores difusos e radiografia com padrão cardiogênico (alargamento mediastinal, linhas de Kerley, derrame pleural) e frequentemente sinais de sobrecarga volêmica (edema de membros, jugular tensa). Aqui temos infiltrado alveolointersticial mais localizado e ausência de sinais de sobrecarga; além disso, a oligúria com urina concentrada e sedimento pouco ativo aponta para pré‑renal e não para síndrome pulmão-rim por doença cardíaca não diagnosticada.

Resposta: Alternativa B