Dica do autor: Quando bate o olho num recém-nascido com icterícia que persiste após a segunda semana de vida, o pulo do gato é checar se a bilirrubina é conjugada (direta) ou não. Icterícia conjugada — ou colestática — nunca é banal: pressupõe investigação imediata. Acholia fecal (fezes muito claras), urina escura e hepatomegalia em lactente de 2–8 semanas evocam fortemente atresia biliar extra-hepática, uma obstrução progressiva das vias biliares que, se não tratada precocemente, leva à fibrose hepática e cirrose. O exame inicial é simples e decisivo: dosar bilirrubinas totais e frações (direta e indireta) e provas de função hepática (TGO/TGP, GGT, fosfatase alcalina, albumina, tempo de protrombina) e imagem (US abdominal). Manter o aleitamento materno é a regra — nutrir é proteger o fígado e não há indicação de interromper a amamentação enquanto se investiga. O tempo é precioso: encaminhamento para centro especializado e avaliação cirúrgica (possibilidade de portoenterostomia) deve ser rápida, idealmente nas primeiras 6–8 semanas de vida, porque a chance de sucesso diminui com o tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite viral congênita pode causar colestase, mas é menos provável nesta apresentação clássica com fezes acólicas desde as primeiras semanas e hepatomegalia progressiva. Além disso, a conduta de suspender aleitamento materno até conclusão das sorologias está equivocada: em geral não se interrompe amamentação; medidas específicas dependem do agente (p.ex. profilaxia neonatal para hepatite B), e a prioridade imediata é mensurar frações da bilirrubina e investigar obstrução biliar.

Alternativa B: INCORRETA. Erros inatos do metabolismo podem se manifestar com icterícia, mas costumam trazer sinais sistêmicos precoces — vômitos, hipoglicemia, acidose, atraso do ganho de peso, alterações neurológicas — e não tipicamente fezes acólicas isoladas desde o 15º dia. A triagem metabólica é importante, porém não justifica a suspensão do aleitamento enquanto se colhem exames. Novamente, o primeiro passo é dosar bilirrubinas e caracterizar se há colestase.

Alternativa C: CORRETA. Atresia biliar extra-hepática é a hipótese principal diante de icterícia colestática nas primeiras semanas com fezes claras e hepatomegalia. A conduta inicial correta é confirmar com dosagem de bilirrubinas (total e frações) e manter o aleitamento materno. Após a confirmação de elevação da fração direta, investiga-se com exames de imagem (ultrassom hepatobiliar) e cintilografia hepato-biliar e encaminha-se o lactente para centro cirúrgico para avaliação de portoenterostomia (Kasai) o quanto antes.

Alternativa D: INCORRETA. Icterícia do leite materno é causa de hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada), costuma iniciar na 2ª semana e manter-se por várias semanas, mas as fezes permanecem de cor normal e não há hepatomegalia marcada. A presença de fezes acólicas e bilirrubina direta elevada afasta essa hipótese; portanto, a conduta proposta (dosar frações e manter aleitamento) seria adequada para investigação, mas o diagnóstico listado é inadequado para o quadro descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Infecções congênitas (TORCH, por exemplo) podem causar colestase, porém costumam acompanhar outros achados sistêmicos (alterações no crescimento, problemas hematológicos, lesões intraútero, sintomas gerais). A simples presença de fezes acólicas desde o 15º dia com hepatomegalia em lactente de 35 dias é bem mais sugestiva de atresia biliar. Além disso, a conduta de manter aleitamento e dosar bilirrubinas é correta para investigação inicial, mas o diagnóstico apontado não é o mais provável.

Resposta: Alternativa C