Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que nem todo pneumoperitônio após colonoscopia exige cirurgia imediata. Perfuração post-polypectomy pode variar desde microperfurações seladas até perfurações francas com contaminação fecal e peritonite difusa. O que orienta a conduta é a condição clínica do paciente (sinais vitais, dor, quadro inflamatório), o exame físico (peritonite localizada versus difusa) e exames de imagem, especialmente tomografia que descreve extravasamento de conteúdo, extensão do pneumoperitônio e collections. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, com dor localizada e sinais de peritonite leves ou contidos, o tratamento conservador — jejum, hidratação venosa, antibioticoterapia de amplo espectro para gram-negativos e anaeróbios, monitorização serial e suporte — é estratégia aceita e muitas vezes preferível, principalmente em idosos com comorbidades que aumentam risco cirúrgico. A cirurgia é reservada para falha do tratamento clínico, sinais de peritonite generalizada, sepse, instabilidade hemodinâmica ou quando há evidência clara de grande defeito com contaminação importante. Quando se opta por operar, escolha entre reparo direto, ressecção com anastomose ou Hartmann depende do tempo de evolução, qualidade do tecido, grau de contaminação e do risco cirúrgico do paciente. Fique ligado: quando a perfuração é reconhecida endoscopicamente durante o ato, opções endoscópicas (clipagem, OTSC) são preferíveis; já quando o quadro é tardio e localizado, dá pra bater o olho e saber que a observação bem feita resolve muitos casos.

Alternativa A: INCORRETA. Laparotomia com sigmoidectomia e anastomose primária é uma atitude demasiada para um paciente com dor localizada e sinais peritoneais discretos. Ressecção e anastomose são indicadas quando há segmento colônico lesado irreparável ou neoplasia associada, e o risco de falha de anastomose aumenta em cenário de contaminação ativa, sepse ou paciente de alto risco. No idoso com comorbidades, essa opção tem morbidade e mortalidade elevadas e não é a primeira escolha diante de quadro clínico contido.

Alternativa B: INCORRETA. Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do coto distal) é uma manobra reservada para perfurações com peritonite fecal, contaminação significativa ou pacientes instáveis em que uma anastomose seria de alto risco. Embora seja uma opção segura em situações severas, no cenário apresentado — dor localizada, sinais discretos e estabilidade relativa — é agressiva e expõe a paciente a estoma desnecessário e a uma segunda cirurgia para reconstrução.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia com sutura da perfuração pode ser tecnicamente adequada quando há pequeno orifício localizado e tecido com boa qualidade, mas abrir mão da tentativa conservadora quando o quadro está contido não é a indicação mais inteligente, especialmente em paciente idosa com comorbidade cardiometabólica. Além disso, a laparotomia é mais invasiva do que alternativas minimamente invasivas e tem recuperação mais longa; portanto não é a conduta padrão inicial nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Videolaparoscopia com sutura da perfuração é menos invasiva que laparotomia aberta e pode ser indicada em centros com experiência quando há necessidade cirúrgica. Contudo, se o paciente está estável e com sinalização clínica limitada, a videolaparoscopia não é obrigatória de entrada: o manejo conservador tem boa taxa de sucesso. Além disso, a decisão de operar por via laparoscópica depende da disponibilidade, tempo de evolução e do status clínico.

Alternativa E: CORRETA. Tratamento clínico hospitalar — jejum, hidratação venosa, antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, correção hidro-eletrolítica e observação com controles clínicos e laboratoriais seriados — é a conduta mais adequada para paciente hemodinamicamente estável, com dor localizada e sinais peritoneais discretos após perfuração iatrogênica por polipectomia. É fundamental vigilância (exame físico seriado, repetir imagens se piora), intervenção endoscópica/cirúrgica imediata caso haja piora clínica ou evidência objetiva de extravasamento contínuo. No fim das contas, essa abordagem minimiza riscos em paciente idosa com comorbidade, preservando a opção cirúrgica caso a evolução seja desfavorável.

Resposta: Alternativa E