Dica do autor: Na ascite associada à cirrose, o pulo do gato é saber quando insistir nos diuréticos e quando partir para alívio imediato com paracentese. O tratamento inicial é dieta com restrição de sódio e associação de espironolactona com furosemida, mas há limites: aumento de doses pode provocar hiponatremia, hipercalemia e piora da função renal. Chama-se ascite refratária a aquela que não responde a dieta e diuréticos em doses máximas toleradas ou que provoca complicações indesejadas pelos fármacos (insuficiência renal, hiponatremia grave, hipercalemia). Nesses casos, a paracentese de alívio é indicada para mobilizar líquido e melhorar sintomas; quando volumes grandes são removidos, a reposição com albumina é necessária para evitar disfunção circulatória e insuficiência renal. No acompanhamento, pensar também em medidas definitivas (TIPS, avaliação para transplante) se houver recidiva frequente.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar ambas as doses (furosemida e espironolactona) só é apropriado se o paciente tolera e não há sinais de intoxicação diurética. No caso apresentado há creatinina elevada (1,9 mg/dl) e Na+ baixo, além de resposta clínica insatisfatória. Subir as doses nesses cenários aumenta o risco de piora da função renal, hiponatremia mais acentuada e, em se tratando de espironolactona, risco de hipercalemia. Ou seja: mais remédio pode virar dano; não é a conduta indicada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar apenas a espironolactona é perigoso neste paciente porque o potássio está no limite superior (K+ = 4,9 mEq/L) e a creatinina já está elevada. Espironolactona favorece retenção de potássio e pode precipitar hipercalemia grave e piora renal. Além disso, se a ascite é volumosa e refratária, a monoterapia com maior dose dificilmente resolverá o quadro sintomático imediato.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar só a furosemida também tem problemas: diuréticos de alça podem agravar a hiponatremia e precipitar insuficiência renal preexistente, sobretudo com creatinina de 1,9 mg/dl. Ademais, com ascite volumosa e pouca resposta clínica, elevar doses pode ser ineficaz e arriscado. Quando há sinais de complicação ou falha da terapia medicamentosa, a paracentese é preferível para alívio.

Alternativa D: CORRETA. Realizar paracentese de alívio é a conduta mais adequada: proporciona rápida remoção do líquido, melhora do desconforto respiratório e ganho funcional. Em remoção de volumes grandes deve-se associar albumina (tipicamente 6–8 g por litro removido quando >5 L) para prevenir disfunção circulatória e insuficiência renal. A paracentese é indicada quando há ascite tensa, falha ou intolerância aos diuréticos, ou complicações renais — exatamente o cenário desta paciente.

Resposta: Alternativa D