Dica do autor: Nesse paciente idoso e tabagista pesado, com dor abdominal de início recente que piora após a alimentação, distensão de alças, vesícula repleta sem cálculos e paredes levemente espessadas, calcificações arteriais e pequeno ascenso líquido, o pulo do gato é pensar em duas frentes: colecistite alitiásica e isquemia mesentérica. A colecistite alitiásica ocorre em pacientes doentes, idosos ou com condição isquêmica/hipoperfusão; a vesícula fica distendida, com paredes espessadas e sem litíase. Já a isquemia mesentérica (aguda ou crônica) costuma aparecer em indivíduos com doença aterosclerótica — as calcificações arteriais são uma pista — e o caráter pós-prandial da dor remete à angina intestinal (dor intestinal pós-prandial por maior demanda de fluxo). A presença de líquido livre e distensão de alças pode refletir sofrimento intestinal inicial/hipoperfusão. Ou seja: são duas hipóteses clínicas compatíveis com o perfil e os achados de imagem apresentados, e que exigem avaliação urgente (exames de imagem vascular, monitorização hemodinâmica e manejo cirúrgico/vascular quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera perfurada costuma causar dor súbita e intensa, peritonite franca e ar livre sob o diafragma na radiografia simples de abdome/TC; a ultrassonografia pode mostrar líquido livre mais volumoso, mas não explica vesícula repleta sem cálculos e paredes espessadas como ponto central. Pancreatite aguda normalmente associa dor epigástrica irradiada em faixa, amilase/lipase elevadas e alterações no parênquima pancreático à imagem; a vesícula sem cálculos não é um achado-chave aqui. Portanto, o conjunto de sinais descritos casa pouco com ulceraperfurada/pancreatite como principais hipóteses.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite aguda, no idoso, pode ser atípica, mas costuma apresentar dor localizada em quadrante inferior direito, sinais inflamatórios e alterações inflamatórias periappendiculares na imagem; raramente causa vesícula distendida sem cálculos e calcificações arteriais como achado associado. Aneurisma de aorta abdominal roto provoca dor súbita, colapso hemodinâmico e grande coleção hemática retroperitoneal/abdome, não um quadro subagudo com vesícula repleta e paredes levemente espessadas. Logo, essa combinação não é a melhor explicação.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução intestinal realmente gera distensão de alças e pode causar dor que se altera com ingestão; porém, costuma haver história pregressa (cirurgias, íleo, vômitos, padrão de eliminação alterado) e sinais radiológicos específicos (níveis hidroaéreos, alças dilatadas). Trombose mesentérica é uma forma de isquemia intestinal e poderia ser considerada, mas a redação junta “obstrução intestinal ou trombose mesentérica” como par, quando o quadro descrito — idoso aterosclerótico, dor pós-prandial e vesícula sem cálculos — aponta mais fortemente para isquemia mesentérica (que pode ser causada por trombose ou êmbolos). A opção C mistura etiologias menos compatíveis com o conjunto de achados e não destaca a colecistite alitiásica, que é uma possibilidade importante neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Colecistite alitiásica e isquemia mesentérica são as hipóteses principais a bater o olho aqui. A colecistite alitiásica se manifesta em doentes criticamente enfermos ou idosos com vesícula distendida, paredes espessadas e sem cálculos — compatível com o laudo. A isquemia mesentérica (especialmente em paciente com calcificações arteriais e dor pós-prandial) explica a piora após alimentação (maior demanda sanguínea), distensão de alças por íleo adinâmico/obstrução funcional e pequeno líquido livre por sofrimento seroso/rotura microvascular. Ambas exigem investigação e intervenção rápida, por isso são as hipóteses que devem vir primeiro à cabeça.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistite aguda litiásica geralmente mostra presença de cálculos na vesícula e sinais inflamatórios locais mais típicos; aqui a vesícula está repleta e sem cálculos, sugerindo a forma alitiásica. Pneumonia pode dar dor abdominal referida, mas não explica as calcificações arteriais, a vesícula distendida sem cálculos e o quadro pós-prandial. Portanto, essa combinação não explica satisfatoriamente os achados.

Resposta: Alternativa D