Dica do autor: O quadro descreve uma icterícia de padrão obstrutivo: colúria, acolia fecal, predomínio de bilirrubina direta e elevação marcada de fosfatase alcalina e GGT — o clássico perfil colestático. A ultrassonografia é o primeiro passo e já mostrou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, mas sem identificar o ponto de obstrução. Nesses casos — especialmente em paciente idoso, com perda de peso e icterícia progressiva — o pulo do gato é buscar uma imagem de campo mais amplo: tomografia contrastada de abdome ou RNM com colangiografia (MRCP) para procurar lesão na região distal do colédoco ou cabeça de pâncreas, avaliar extensão, linfonodos e envolvimento vascular. A tomografia contrastada é rápida, disponível na maioria dos centros e excelente para detectar massas pancreáticas, espessamentos peribiliares e metástases; também orienta se é caso para drenagem endoscópica ou cirurgia curativa. A colangiopancreatografia endoscópica (CPRE/ERCP) é sobretudo um procedimento terapêutico (descompressão, colocação de prótese, retirada de cálculo) e, em suspeita de neoplasia, costuma vir depois da imagem cross‑sectional para planejamento. Já intervenções cirúrgicas ou biópsias invasivas sem um diagnóstico anatômico claro trazem risco desnecessário e podem prejudicar o planejamento oncológico.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória não é indicada aqui. Não há sinais de colelitíase no enunciado nem na US que justifiquem retirar a vesícula; além disso, a colangiografia intraoperatória é útil quando se suspeita de cálculos no colédoco identificados ou em contexto de litíase, não para investigar uma dilatação biliar de origem indeterminada em idoso com perda de peso. Proceder para colecistectomia sem diagnóstico claro pode atrasar a investigação da causa da obstrução e expor o paciente a risco desnecessário.

Alternativa B: CORRETA. Tomografia de abdome total com contraste é a melhor conduta seguinte. Depois da US que demonstrou dilatação de vias biliares sem localizar o fator obstrutivo, a tomografia contrastada permite buscar massa pancreática, tumor de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal ou outras causas extrínsecas de compressão; também avalia linfonodos, metástases e envolvimento vascular — informação essencial para decidir entre tratamento curativo, paliativo ou drenagem. É exame rápido e disponível, e orienta se há necessidade de CPRE terapêutica ou encaminhamento cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é um procedimento diagnóstico-terapêutico que permite descompressão e biópsia/colheita de material, mas hoje costuma ser empregada principalmente para tratamento (extrair cálculos, colocar stent). Fazer ERCP logo de cara, sem imagem cross‑sectional que indique localização e natureza da lesão, pode ser desnecessário ou mesmo prejudicial — sobretudo se há suspeita de neoplasia onde a TC ou RNM ajudam no planejamento e estadiamento. ERCP viria depois, se houver indicação de drenagem endoscópica ou coleta dirigida de material.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia para biópsia hepática não é a melhor escolha inicial. A biópsia hepática não é indicada rotineiramente em icterícia obstrutiva quando há dilatação das vias biliares — o problema está “a montante/aval” do fígado (vias biliares/ampola/pâncreas). Além de ser invasiva, a laparoscopia não substitui a avaliação anátomo-radiológica necessária para localizar a obstrução e avaliar ressecabilidade tumoral. Primeiro faz-se imagem cross‑sectional (TC/RNM); biópsia dirigida só se indispensável para confirmação histológica antes de terapia sistêmica.

Resposta: Alternativa B