Dica do autor: Hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença vascular pulmonar caracterizada por remodelamento das pequenas artérias pulmonares, com aumento da resistência vascular pulmonar, levando a sobrecarga e, por fim, falência do ventrículo direito. O pulo do gato é entender que HAP é uma entidade pré-capilar: aumento da pressão média da artéria pulmonar associado a pressão capilar pulmonar (PCP) normal ou baixa, e frequentemente com resistência vascular aumentada. A fisiopatologia central envolve disfunção endotelial — queda de mediadores vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina) e aumento de mediadores vasoconstritores e proliferativos (endotelina-1) — resultando em vasoconstrição sustentada, proliferação de células musculares lisas, fibrose e trombose in situ. Na prática clínica, o ecocardiograma é a ferramenta de rastreio: é rápido, não invasivo e dá estimativas de pressões e dados sobre função ventricular direita. Mas atenção: é exame de triagem — o diagnóstico definitivo e a caracterização hemodinâmica exigem cateterismo cardíaco direito, que permite medir pressão média da artéria pulmonar (mPAP), PCP (wedge), resistência vascular pulmonar e realizar teste de vasorreatividade quando indicado. O tratamento avançado mira três vias principais: via do óxido nítrico (inibidores da PDE5 e estimuladores da guanilato ciclase), via da endotelina (antagonistas dos receptores) e via da prostaciclina (análogos/agonistas), muitas vezes em combinações que dependem da gravidade e resposta clínica.

Alternativa A: CORRETA. De fato, mutações no gene BMPR2 são as mais frequentemente associadas à HAP familiar. BMPR2 codifica um receptor da superfamília TGF-β; mutações levam a sinalização alterada, favorecendo proliferação e sobrevivência de células vasculares e contribuindo para o remodelamento arteriolar. A herança costuma ser autossômica dominante com penetrância reduzida, o que explica a ocorrência intermitente em famílias.

Alternativa B: CORRETA. Tradicionalmente, os parâmetros hemodinâmicos que definem hipertensão pulmonar são mPAP > 25 mmHg em repouso (ou >30 mmHg no esforço) e, quando se quer caracterizar pré‑capilar, PCP (wedge) ≤ 15 mmHg. Importante ficar ligado que definições modernas propuseram abaixar o limiar da mPAP para >20 mmHg e incorporar a resistência vascular pulmonar (RVP) ≥3 Wood Units para maior especificidade, mas a alternativa traz a definição clássica e está correta dentro desse contexto.

Alternativa C: CORRETA. A disfunção endotelial é, de fato, um evento-chave inicial. Há redução de vasodilatadores (NO e prostaciclina) e aumento de vasoconstritores/proliferativos (endotelina-1), promovendo vasoconstrição sustentada, proliferação da camada média, fibrose e tendência à trombose local — tudo isso contribui para o aumento progressivo da resistência vascular pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. Essa é a pegadinha. O ecocardiograma é a principal ferramenta de rastreio e dá estimativas úteis (ex.: velocidade do jato de regurgitação tricúspide para estimar pressão sistólica do VD), mas não substitui o cateterismo cardíaco direito quando o objetivo é diagnóstico definitivo e decisão terapêutica. O cateterismo é obrigatório para confirmar HAP antes de iniciar terapias específicas, para diferenciar pré‑ de pós‑capilar (medindo PCP/wedge) e para avaliar resistência pulmonar e vasorreatividade quando indicada. O ecocardiograma pode gerar falsos positivos e falsos negativos; por isso não basta “bater o olho e fechar”.

Alternativa E: CORRETA. A terapia alvo das três vias — óxido nítrico (via cGMP, tratada com inibidores da PDE5 como sildenafil/tadalafil e estimuladores da guanilato ciclase), endotelina (antagonistas dos receptores como bosentan, ambrisentan — alguns agentes históricos foram retirados) e prostaciclina (análogos como epoprostenol, treprostinil, iloprost, beraprost) — é o cerne do tratamento farmacológico avançado da HAP. Na prática, escolhe‑se a estratégia com base na gravidade (classe funcional, sinais hemodinâmicos) e frequentemente utiliza‑se terapia combinada para melhores resultados.

Resposta: Alternativa D