Dica do autor: Quando a história e os exames laboratoriais apontam para uma icterícia colestática — bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina bem aumentada e transaminases moderadamente elevadas — o objetivo imediato é confirmar que há dilatação das vias biliares e localizar, o mais possível, o nível da obstrução. O pulo do gato é começar com um exame simples, rápido e não invasivo que bata o olho no sistema porta-biliar: a ultrassonografia de abdome. Ela identifica dilatação intra e/ou extra-hepática, colelitíase e, às vezes, massas peri-hiliares ou pancreáticas que sugerem colestase obstrutiva. Se o US mostra dilatação, ele já orienta o próximo passo (colocando ERCP ou drenagem percutânea como opções terapêuticas) e, se for inconclusivo, exames de imagem não invasivos de maior resolução (como colangioressonância ou TC) e métodos endoscópicos/drenantes são indicados. Resumindo: primeiro ultrassom — economiza tempo, recursos e evita procedimentos desnecessários; depois escolha o método diagnóstico/terapêutico conforme o achado e disponibilidade.

Alternativa A: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é um procedimento endoscópico com capacidade diagnóstica e terapêutica (extração de coledocolitíase, colocação de prótese, esfinterotomia). Porém não é o primeiro passo diagnóstico por ser invasiva e associada a complicações (pancreatite pós-ERCP, hemorragia, perfuração, infecção). A ERCP costuma vir após confirmação de dilatação biliar e quando há alta probabilidade de intervenção terapêutica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiografia transepática percutânea (PTC) é uma via percutânea para diagnóstico e drenagem da árvore biliar, útil quando ERCP não é possível ou fracassou, ou para drenagem externa/colocação de stent em obstruções altas. Também é invasiva e com riscos (sangramento, bile peritonite). Não é a primeira opção para investigação.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassonografia do abdome é o exame inicial de escolha na suspeita de icterícia obstrutiva. É não invasiva, amplamente disponível, rápida e sensível para detectar dilatação das vias biliares e colelitíase; pode, em muitos casos, apontar o nível da obstrução ou sugerir causas (litíase, massa pancreática, colangiocarcinoma). Ajuda a priorizar e direcionar exames seguintes (TC, colangio-RM, EUS, ERCP) ou intervenção.

Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom endoscópico (EUS) tem excelente sensibilidade para detectar cálculos coledocianos pequenos e lesões pancreáticas/duodenais, sendo muito útil quando outros exames são inconclusivos. Ainda assim, é um exame mais especializado e invasivo (endoscópico) — indicado como passo seguinte em centros que dispõem, não como exame inicial de triagem.

Alternativa E: INCORRETA. A varredura por radionuclídeo (HIDA/colecintilografia) é útil sobretudo na avaliação da função da vesícula e na suspeita de colecistite aguda (obstrução do ducto cístico), não sendo ferramenta de escolha para investigação inicial de icterícia obstrutiva proximal. Ela não substitui a visualização anatômica da árvore biliar quando se busca causa de colestase.

Resposta: Alternativa C