Dica do autor: Este caso é um clássico de isquemia mesentérica aguda arterial embólica, especialmente em um paciente com fibrilação atrial não valvar. A dor abdominal de início súbito, desproporcional ao exame físico (inicialmente), associada a evolução rápida com peritonite, choque e acidose lática indica isquemia intestinal avançada com provável necrose. O lactato elevado é marcador de hipóxia tecidual e, nesse contexto, sugere necrose intestinal em curso.

Quando há sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica, a conduta não deve ser angiográfica ou expectante, pois o tempo de isquemia está diretamente relacionado à mortalidade. A abordagem adequada é laparotomia exploradora urgente, com:

• Trombectomia (retirada do êmbolo);

• Ressecção do segmento intestinal necrosado;

• E, em alguns casos, "second-look" laparotomy, para reavaliar viabilidade do intestino remanescente.

A angiografia diagnóstica ou trombólise pode ter papel apenas em pacientes estáveis e sem sinais de necrose.

Alternativa A: INCORRETA. A anticoagulação é parte importante do manejo, mas aguardar angiografia em paciente com peritonite e choque é conduta omissiva e arriscada. O tratamento definitivo da isquemia com necrose é cirúrgico e urgente.

Alternativa B: INCORRETA. A trombólise seletiva é contraindicada em pacientes com peritonite e instabilidade, pois não oferece tempo hábil para reverter necrose intestinal já estabelecida. É reservada a casos bem iniciais e sem sinais de gravidade.

Alternativa C: CORRETA. A laparotomia imediata é a única opção viável e segura para pacientes com quadro de abdome agudo isquêmico com sinais de peritonite. O objetivo é tratar a causa (trombectomia) e remover o intestino necrosado, reduzindo risco de sepse e morte.

Alternativa D: INCORRETA. Observar e tratar clinicamente com antibiótico é inadmissível diante de peritonite e choque. A cirurgia é mandatória, e qualquer atraso aumenta muito a mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. A abordagem endovascular sem exploração cirúrgica não é adequada quando há suspeita de necrose intestinal. A cirurgia é necessária para avaliação da viabilidade intestinal.

Resposta: Alternativa C